Moralisk stress: vad kan covid-19-pandemin lära oss om begreppet?

Nybildade begrepp kan ibland tillfredsställa så angelägna språkliga behov, att de omedelbart ter sig som fullkomligt självklara. Moralisk stress är antagligen ett sådant begrepp. Det är inte många årtionden gammalt. Ändå framstod begreppet antagligen redan från början som en tyvärr alltför bekant verklighet för många med vårdyrken.

En intressant sida av dessa omedelbart självklara begrepp, är att de utan ansträngning hittar sina egna sina vägar genom språket, trots våra ansträngningar att definiera den rätta vägen. De är helt enkelt alltför slående i levande talspråk för att fångas i definitionernas stelbentare skriftspråk. Den första definitionen av moralisk stress var dock ganska rättfram. Så här enkelt definierade Andrew Jameton begreppet ”moral distress” (i min översättning):

”Moralisk stress uppstår när man vet vad som vore det rätta att göra, men institutionella begränsningar gör det nästan omöjligt att göra det rätta.”

Även om definitionen inte är skriftspråkligt invecklad, så hindrar den ändå begreppet från att tala fritt, som det självt vill. För vill vi inte spontant tala om moralisk stress även i andra situationer? Till exempel i situationer där två olika handlingar kan uppfattas som de rätta, men väljer vi den ena handlingen så utesluter det den andra? Eller i situationer där något annat än ”institutionella begränsningar” hindrar det rätta handlandet? Kanske en plötslig ökning av antalet patienter.

Här är en senare definition av moralisk stress, som lämnar mer öppet (av Kälvemark, Höglund och Hansson):

”Traditionella negativa stressymptom som uppstår på grund av situationer som har en etisk dimension där vårdgivaren känner att han/hon inte kan tillgodose alla intressen som står på spel.”

Denna definition låter begreppet att tala friare, i flera situationer än den första, även om den möjligen är skriftspråkligt något mer invecklad. Det är naturligtvis ingen invändning. En definition har andra funktioner än begreppet som definieras, den behöver inte vara slående som en sångrefräng. Men om vi jämför definitionerna så kan vi ana hur bägge uttrycker författarnas idéer om moral, och därmed om moralisk stress. I den första definitionen har författaren idén att moral är ett slags samvetsfråga och att moralisk stress uppstår när yrkets institutionella villkor hindar yrkesutövaren från att agera så som samvetet bjuder. Ungefär. I den andra definitioner har författarna idén att moral snarare är ett slags balanserande av olika etiska värden och intressen och att moralisk stress uppstår i situationer som hindrar avvägningarna från att förverkligas. Ungefär.

Varför uppehåller jag mig vid definitionernas skriftliga och idémässiga aspekter, trots att det knappast är en invändning mot en definition? Det har att göra med relationen mellan våra ord och våra idéer om våra ord. Lyckade ord hittar sina egna vägar i språket trots våra idéer om vägen. Med andra ord: trots våra definitioner. Jameton såväl myntade som definierade moralisk stress, men begreppet gick nästan omedelbart på egna ben. Jag vill helt enkelt påminna om att talspråklig spontanitet kan ha en egen auktoritet, en egen förankring i verkligheten, även när det handlar om nybildade begrepp som införts genom definitioner.

En viktig anledning till att det nybildade begreppet moralisk stress så omedelbart slog an är antagligen att det satte ord på angelägna problem för vårdpersonal. Problem som behövde uppmärksammas, diskuteras och hanteras. Ett sätt utveckla definitionen av moralisk stress kan därför vara att lyssna till hur vårdpersonal spontant använder begreppet om situationer de själva upplevt.

En studie i BMC Medical Ethics gör just detta. Tillsammans med tre medförfattare undersökte Martina E. Gustavsson hur svensk vårdpersonal (biträden, sköterskor, läkare med mera) beskrev moralisk stress under covid-19-pandemin. Efter att ha besvarat ett antal frågor ombads deltagarna att i ett fritextsvar beskriva situationer under pandemin då de upplevt moralisk stress. Dessa fritextsvar analyserades begreppsligt i syfte att formulera en förfinad definition av moralisk stress.

Ett övergripande tema i fritextsvaren visade sig vara: att hindras från att ge god vård till behövande patienter. Vårdpersonalen talade om en stor mängd hinder. De såg problem som behövde åtgärdas, men upplevde att de inte togs på allvar, att de var otillräckliga eller tvingades agera utanför sina kompetensområden. Vad stod i vägen för god vård? Deltagarna i studien talade bland annat om ovanliga villkor för beslutsfattande under pandemin, om spänningar i arbetsteamet (såsom kolleger som inte vågade arbeta av rädsla att smittas), om undermålig kommunikation med organisationsledningen. Allt detta skapade moralisk stress.

Men man talade även om själva pandemin som ett hinder. Prioriteringen av covid-patienter innebar att andra patienter fick sämre vård samt utsattes för smittrisk. Arbetet hindrades även av resursbrist, exempelvis på personlig skyddsutrustning, samtidigt som skyddsutrustningen hindrade personalen från att trösta oroliga patienter. Besöksrestriktionerna tvingade dessutom personalen att agera som vakter mot patienternas anhöriga och isolera smittade patienter från sina barn och partners. Slutligen hindrade pandemin god vård i livets slutskede. Även detta var moraliskt stressande.

Hur kan vårdpersonalens fritextsvar motivera en förfinad definition av moralisk stress? Martina E. Gustafsson och medförfattare betraktar definitionen ovan av Kälvemark, Höglund och Hansson som en bra definition att utgå från. Men en typ av situation som deltagarna i studien beskrev faller antagligen utanför den definitionen, nämligen situationen att inte bli tagen på allvar, att känna sig otillräcklig och maktlös. Studien föreslår därför följande definition, som inkluderar dessa situationer:

”Moralisk stress är den typ av stress som uppstår när man konfronteras med en moralisk utmaning, en situation där det är svårt att lösa ett moraliskt problem och där det är svårt att agera, eller man känner sig otillräcklig när man agerar, i enlighet med dina egna moraliska värden.”

Även här kan man ana en idé om moral, och därmed om moralisk stress. Man tänker sig att moral handlar om att lösa moraliska problem, och att moralisk stress uppstår när denna strävan möter utmaningar, eller när man känner sig otillräcklig i sina försök att lösa problemen. Definitionen kan betraktas som en förfinad idé om vad moralisk stress är. Den beskriver mer precist de relevanta situationer där vårdpersonalen spontant vill tala om moralisk stress.

Uppenbarligen kan vi lära oss mycket om begreppet moralisk stress genom erfarenheterna från covid-19-pandemin. Läs studien här, som innehåller många gripande beskrivningar av moraliskt stressande situationer under pandemin: “Being prevented from providing good care: a conceptual analysis of moral stress among health care workers during the COVID-19 pandemic.”

Avslutningsvis vill jag nämna två allmännare lärdomar om språk, som studien i mina ögon belyser. Den första är att vi lär oss mycket om våra begrepp genom svårigheterna att definiera dem. Studien tog detta ”definitionsmotstånd” på allvar genom att lyssna till hur vårdpersonal spontant talade om moralisk stress. Detta gav friktion som bidrog till att förfina definitionen. Den andra lärdomen är att vi ofta använder ord trots våra idéer om vad orden betyder eller borde betyda. Talspråklig spontanitet har en naturlig tyngd och auktoritet som vi lätt förbiser, men som vi har mycket att lära av – som i denna empiriska studie.

Gustavsson, M.E., von Schreeb, J., Arnberg, F.K. et al. “Being prevented from providing good care: a conceptual analysis of moral stress among health care workers during the COVID-19 pandemic”. BMC Med Ethics 24, 110 (2023). https://doi.org/10.1186/s12910-023-00993-y

Detta inlägg på engelska

Vi söker klarhet