En forskningsblogg från Centrum för forsknings- & bioetik (CRB)

Etikett: patienter (Sida 1 av 5)

Autonoma tillsammans

Autonomi är ett så omhuldat begrepp inom etiken, att jag knappt vågar skriva om det. Inte blir det lättare av att begreppet används för att omhulda människor. Minsta fel i ditt bruk av begreppet, och du riskerar att utpekas kanske inte som folkets fiende, men som individens!

I etiken betyder autonomi personlig autonomi: individens förmåga att förnuftigt styra över sitt eget liv. Denna förmåga riskerar ständigt att störas. Den störs om andra obehörigt påverkar dina beslut, om de styr över dig. Förmågan störs också om du inte är tillräckligt välinformerad och rationell för att styra dig själv. Exempelvis om du fattar beslut utifrån falsk och motsägelsefull information, eller om besluten styrs av dina manier och din svaga vilja. Det är ditt förnuft som ska styra ditt liv!

I en artikel i BMC Medical Ethics diskuterar Amal Matar, som doktorerat vid CRB, beslutssituationer i vården där detta individcentrerade begrepp om autonomi förefaller mindre användbart. Det handlar om beslut som ska fattas inte av individer, utan av två människor tillsammans: av par som planerar att bli föräldrar.

Ett par som tillsammans planerar en graviditet förväntas fatta gemensamma beslut. Kanske om genetiska tester samt åtgärder om barnet riskerar genetisk sjukdom. Vårdpersonalen har här som alltid ansvar att respektera och stödja patienternas autonomi. Men hur låter sig detta göras om besluten inte fattas av en enskild person, utan gemensamt av paret?

Personlig autonomi är ett idealiserat begrepp. Ingen människa är en ö, heter det. Detta blir extra tydligt när två människor planerar ett gemensamt liv. Om en partner börjar insistera på sin personliga autonomi, börjar nog relationen att upplösas. Ett försök att komma tillrätta med autonomibegreppets brist på realism har varit att utveckla idéer om relationell autonomi, som betonar hur individen som styr sitt liv väsentligen är relaterad till andra. Men som du hör knyts även den relationella autonomin till individen. Amal Matar finner det därför angeläget att ta ett steg till i realism. Åtminstone när det handlar om beslut som par förväntas fatta gemensamt.

Kan vi tala om autonomi inte bara på individens nivå, utan även på parets? Kan ett par som planerar en graviditet styra sitt liv genom att fatta beslut som är autonoma inte bara för var och en individuellt, utan även för dem tillsammans som ett par? Detta är Amal Matars fråga.

Inspirerad av hur man inom språkläran talar om språklig mening inte bara på ordets nivå, utan även på satsens nivå (där ord förenas), förslår Amal Matar ett nytt begrepp om par-autonomi (”couple autonomy”). Hon föreslår att par kan fatta gemensamma beslut som är autonoma både på individens och parets nivå.

Artikeln föreslår en definition av par-autonomi i tre steg. Först ska bägge parter vara individuellt autonoma. Sedan ska beslutet nås via en kommunikativ process, som uppfyller ett antal kriterier (ingen partner dominerar, tillräcklig tid ges, beslutet är samstämmigt). Slutligen tillåter definitionen att den ena partnern autonomt överlåter aspekter av beslutsprocessen till den andra.

Syftet med definitionen är inte att göra filosofisk revolution i etiken. Syftet är praktiskt. Amal Matar vill hjälpa såväl par som vårdpersonal att tala realistiskt om autonomi i de fall där besluten förväntas vara parens gemensamma. Att låtsas som om dessa beslut fattades parallellt av separata individer, gör det svårt att realistiskt bedöma och stödja beslutsprocessen. Den handlar om samspel.

Amal Matar avslutar artikeln, skriven tillsammans med Anna T. Höglund, Pär Segerdahl och Ulrik Kihlbom, med två fallbeskrivningar. Dessa fall visar konkret hur definitionen kan hjälpa vårdpersonal att bedöma och stödja autonomt beslutsfattande på parets nivå. I ena fallet undergrävs parets autonomi, i andra fallet förmodligen inte.

Läs artikeln som ett exempel på hur vi ibland kan behöva rucka på omhuldade begrepp för att kunna använda dem realistiskt.

Skrivet av…

Pär Segerdahl, docent i filosofi vid Centrum för forsknings- och bioetik och redaktör för Etikbloggen.

Matar, A., Höglund, A.T., Segerdahl, P. and Kihlbom, U. Autonomous decisions by couples in reproductive care. BMC Med Ethics 21, 30 (2020). https://doi.org/10.1186/s12910-020-00470-w

Detta inlägg på engelska

Vi hittar nya vinklar

Vi vet inte om cancerpatienter får bättre behandling när de deltar i studier

Hur vet vi det? Det är den återkommande frågan i en vetenskaplig kultur. Har vi stöd för vad vi påstår eller är det bara en åsikt? Finns det evidens?

Utveckling av nya cancerbehandlingar ger många exempel på den återkommande frågan. Läkemedelstillverkaren vill naturligtvis gärna kunna påstå att den nya behandlingen är effektivare än existerande alternativ och att doseringarna som rekommenderas ger god effekt utan alltför stora biverkningar. Men först måste frågan besvaras: Hur vet vi det?

Det räcker inte att ställa frågan en gång. Frågan måste upprepas för varje aspekt av behandlingen. Varje påstående om effektivitet, biverkningar och doseringar måste kunna stödjas genom svar på frågan. Hur besvaras frågan? Hur kontrollerar vi att det inte bara är åsikter? Genom kliniska studier på cancerpatienter som ställer upp som försökspersoner.

En ny forskningsetisk studie visar dock hur ett etiskt mycket känsligt påstående ofta upprepas i cancerforskningen, utan att frågan ”Hur vet vi det?” ställs och besvaras på ett tillfredsställande sätt. Vilket påstående? Det handlar om påståendet att det går bättre för cancerpatienter som ställer upp i kliniska studier än för cancerpatienter som får vanlig vård. Påståendet är etiskt känsligt, eftersom det kan motivera patienter att delta i studier.

I en stor intervjustudie undersökte etikerna först om påståendet förekommer bland läkare och sköterskor som arbetar med kliniska studier. Sedan undersökte de genom en systematisk litteraturgenomgång om påståendet har vetenskapligt stöd. Det uppseendeväckande svaret på frågorna är: Ja, påståendet är vanligt. Nej, påståendet saknar stöd.

Patienter som rekryteras till kliniska studier riskerar således att vilseledas av en vanlig men ogrundad åsikt om att forskningsdeltagande ger bättre behandling. Naturligtvis kan man tänka sig att patienter i forskning åtminstone får bättre indirekta effekter genom den stora uppmärksamhet som de får: bättre uppföljning, fler prover, mer samtal med läkare och sköterskor. Men indirekta effekter på behandlingsutfall borde ha synts i litteraturstudien. Beträffande mer subjektiva effekter påpekas i artikeln att betydelsen av större uppmärksamhet varierar med patienternas tillstånd och preferenser. För en mycket sjuk patient är det inte alltid en positiv erfarenhet att lämna alla de prover som forskningen behöver. Generellt kan man alltså inte säga att forskningsdeltagande ger positiva indirekta effekter.

Så skriver artikelförfattarna, däribland Tove Godskesen och Stefan Eriksson vid CRB, i den föredömligt klart skrivna artikeln i BMC Cancer: Are cancer patients better off if they participate in clinical trials? A mixed methods study. Tove Godskesen ledde studien bakom artikeln.

En etiskt viktig slutsats i artikeln är att om påståendet om bättre behandling används när patienter rekryteras till forskning, så får patienterna vilseledande information. I stället bör altruistiskt forskningsdeltagande betonas. Genom att delta i studier kan patienter stödja ny kunskap som möjliggör bättre cancerbehandlingar för framtida patienter.

Artikeln redovisar alltså för ett fall där frågan ”Hur vet vi det?” har svaret: ”Vi vet inte, det är bara en åsikt.” Men då vet vi åtminstone att vi inte vet! Hur vet vi det? Genom undersökningarna som redovisas i artikeln – läs den!

Skrivet av…

Pär Segerdahl, docent i filosofi vid Centrum för forsknings- och bioetik och redaktör för Etikbloggen.

Zandra Engelbak Nielsen, Stefan Eriksson, Laurine Bente Schram Harsløf, Suzanne Petri, Gert Helgesson, Margrete Mangset and Tove E. Godskesen. Are cancer patients better off if they participate in clinical trials? A mixed methods study. BMC Cancer 20, 401 (2020). https://doi.org/10.1186/s12885-020-06916-z

Detta inlägg på engelska

I dialog med kliniker

Kliniska cancerstudier uppvisar en hoppets kultur

Aktiviteter som vi kan vilja hålla isär, överlappar ändå ofta. Ett exempel är cancerforskning och cancervård. På sjukhusens canceravdelningar genomförs närmast kontinuerligt forskning, där patienter rekryteras som forskningsdeltagare. Forskningen är viktig för att framtida patienter ska få bättre cancerbehandlingar. Men är det rimligt att resonera så även om patienterna som deltar i studierna? Får de bättre cancervård som forskningsdeltagare?

Tove Godskesen publicerade nyligen, tillsammans med fem medförfattare, en intervjustudie med cancerläkare i Sverige, Danmark och Finland. Frågorna handlade om vilka etiska utmaningar läkarna ser när de vårdar patienter som deltar i kliniska studier. Skapar överlappningen av vård och forskning etiska svårigheter? Även om flera läkare påtalade utmaningar, så fanns tendenser att tona ner dem och snarare se fördelar med överlappningen av forskning och vård.

Tove Godskesen menar sig se tecken på en hoppets kultur i kliniska cancerstudier, där patienter och läkare tillsammans förstärker bilden av att forskningsdeltagande är en möjlighet att få den bästa cancervården. Ett slags gräddfil till det nyaste på området. Bilden får en knäck när osäkra patienter frågar läkaren om den experimentella behandlingen verkligen är lika bra som standardbehandlingen. Det vet man inte: det är därför man forskar!

Författarna tar inte ställning till om odlandet av en hoppets kultur i kliniska cancerstudier är bra eller dåligt. Däremot menar de att kulturen behöver göras synlig och diskuteras öppet. Så att inte de etiska utmaningarna när vård och forskning överlappar försvinner ur sikte.

Hoppets kultur har flera aspekter, som du kan läsa om i artikeln. Exempelvis attityden att det ofta är bra att skydda patienter från dåliga nyheter.

Skrivet av…

Pär Segerdahl, docent i filosofi vid Centrum för forsknings- och bioetik och redaktör för Etikbloggen.

Tove E Godskesen, Suzanne Petri, Stefan Eriksson, Arja Halkoaho, Margrete Mangset and Zandra E Nielsen. The culture of hope and ethical challenges in clinical trials: A qualitative study of oncologists and haematologists’ views. Clinical Ethics. First Published December 30, 2019. https://doi.org/10.1177/1477750919897379

Detta inlägg på engelska

I dialog med kliniker

Vad sägs om personligt optimerad behandling?

Pär SegerdahlDet är välkänt att patienter som tillfrågas om deltagande i cancerstudier frestas av den terapeutiska missuppfattningen. De tror att de erbjuds en nyare och bättre behandling, när det i själva verket handlar om forskning kring en ännu oprövad behandling. När forskarna dessutom använder gentester för att utveckla personifierad cancerbehandling, kan ännu fler missuppfattningar uppkomma. Jag ska snart förklara. Men först, vad är personifierad cancerbehandling? Här är ett exempel.

Patienter vars tumör ska opereras kan genomgå förberedande strålning eller kemoterapi. Eftersom den förberedande terapin har kraftiga biverkningar, vill man undvika att ge den till patienter vars tumörer inte svarar på den. Utmaningen är att skilja patienter som svarar på behandlingen från patienter som inte gör det. Detta genom bland annat genetiska tester på tumörcellerna. Fungerar detta, så kan man skapa personifierad cancerbehandling. Patienter med ”rätt” tumörcellsgenetik får den förberedande terapin, medan patienter som enligt gentesterna bara får biverkningarna, utan effekt på tumörtillväxt, inte får terapin.

Vilka är då missuppfattningarna som kan uppkomma hos patienter som tillfrågas om deltagande i forskning om personifierad cancerbehandling? Här är några exempel.

Patienter som får höra att forskarna kommer att göra gentester kan känna ett genetiskt ansvar att ställa upp, med tanke på barn och barnbarn. De tror att testresultaten kan vara relevanta för nära släktingar, som kanske har samma sjukdomsgener. Men testerna görs på de muterade tumörcellerna och säger därför inget om nedärvd cancerrisk. En känsla av genetiskt ansvar kan alltså triggas av ordet ”genetik” och skapa en genetisk missuppfattning av forskning i personifierad cancermedicin.

Andra missuppfattningar har att göra med det positivt klingande språk som används för att beskriva personifierad medicin. Man talar om personligt ”optimerade” behandlingar, om ”skräddarsydda” behandlingar, om behandlingar som är anpassade ”för individen”. Språkbruket är inte avsett att vilseleda, men det är lätt att se hur ord som ”optimering” kan få patienter att tro att forskningsdeltagande innebär särskild behandlingsnytta.

Den största utmaningen är kanske att förklara forskningssyftet bakom det positiva språkbruket. Syftet är ju att i framtiden kunna skilja på patienter, att ”stratifiera” dem, som det mindre positivt heter. Personligt optimerad vård innebär faktiskt att vissa patienter inte får vissa behandlingar. Det är naturligtvis rimligt, om gentester kan visa att de inte har någon nytta av behandlingarna utan bara får biverkningarna. Men vad säger cancerpatienter själva om stratifierad cancerbehandling, där somliga patienter identifieras som behandlingsresistenta och därför inte erbjuds samma behandling som de andra? Slutligen, förstår patienterna att skräddarsydd behandling är studiens framtida syfte och inte något som de själva får pröva?

Kommunikationen med patienter som rekryteras till studier i personlig cancermedicin står inför extra stora utmaningar, eftersom patienterna frestas av ännu fler missuppfattningar än bara den välkända terapeutiska missuppfattningen.

Vill du veta mer? Läs den tyska studie som gav mig underlag till detta blogginlägg.

Pär Segerdahl

Perry, J., Wöhlke, S., Heßling, A.C., Schicktanz, S. 2017. Why take part in personalised cancer research? Patients’ genetic misconception, genetic responsibility and incomprehension of stratification—an empirical‐ethical examination. Eur J Cancer Care. https://doi.org/10.1111/ecc.12563

Detta inlägg på engelska

Vi tolkar framtiden - etikbloggen

Verkligheten överträffar våra begrepp

Pär SegerdahlEfter att ha tänkt ett tag kring donation av mänskliga ägg och embryon till stamcellsforskning, vill jag säga som i rubriken. Verkligheten överträffar våra begrepp om den. Det är inte så konstigt som låter. För om våra begrepp redan reflekterade verkligheten, så skulle ingen behöva forska eller tänka. Det skulle räcka att bara prata. Ett ändlöst argumenterande kunde ersätta all uppriktig strävan att förstå livet och världen.

Vad är det då med donation till stamcellsforskning, som får mig att vilja säga som i rubriken? Alla vet att bloddonation är en gåva till patienter. Detta gör bloddonation mänskligt begriplig. Människor vill hjälpa medmänniskor i nöd, även okända. Men hur är det med donation av ägg och embryon till stamcellsforskning? Begreppsligt går donationen inte till behövande patienter, utan till forskarna. Det gör donation till forskning mänskligt svårbegriplig. För inte är det väl så att människor tycker väldigt synd om forskare, som de därför vill stödja genom att donera till dem? Varför ställer donatorer upp för forskning?

Inte nog med att begreppet donation till forskning gör donationen mänskligt svårbegriplig. Begreppet får dessutom donationen att verka misstänkt exploaterande. Mottagaren av donationen är ju mäktigare än donatorn. Om forskningsresultat kommersialiseras, kan mottagaren dessutom göra vinst på arbetet som donationen möjliggör, utan att donatorn får del av vinsten. Så inte nog med att den bokstavliga tron på begreppet ”donation till forskning” gör viljan att donera svårbegriplig. Donationen ser dessutom suspekt ut. Somliga hävdar att vi bör hindra en alltmer kapitalstark life science-sektor från att exploatera självuppoffrande donatorer på detta vis.

Ändå doneras det, rimligen av egen fri vilja. Varför? Jag gissar att det ofta beror på att donatorn använder forskningen bara som mellanhand, för att kunna ge till patienten. Patienten är lika viktig vid donation till forskning som vid bloddonation, även om detta förhållande inte återspeglas i begreppet. Låt mig ge ett oväntat exempel på mellanhänder.

I vår tarmkanal lever omkring ett kilo bakterier. Utan dessa bakterier skulle våra kroppar inte kunna tillgodogöra sig flera av näringsämnena i maten. När vi sväljer maten, så är bakterierna i viss mening de första middagsgästerna, och våra kroppar måste tålmodigt vänta tills de ätit färdigt. Även om vi vet detta, så tänker vi sällan på att vi sväljer maten för att låta bakterier i magen äta först. Vi äter utan att tänka på arbetet som ”mellanhänderna” i magen måste utföra, för att näringen ska bli tillgänglig för kroppen.

Begreppet ”äta” reflekterar inte denna beroenderelation mellan oss och bakterierna. Det är ingen brist att begreppet inte gör det. Det vore tvärtom motbjudande om begreppet reflekterade bakteriernas arbete i tarmen. Vem skulle då vilja säga, ”Varsågod, nu äter vi”? Problem kan däremot uppstå om vi tror alltför bokstavligt på våra begrepp. Då inskränks vi av våra egna ord. Språket förkrymper vårt annars öppna sinne till en mental grotta, där orden kastar skuggor på väggen.

Jag ser alltså forskare som mellanhänder mellan donatorer och patienter. Jag hoppas att jag inte upprör känsliga personer om jag föreslår att forskarna är bakterierna som behövs för att göra donerat material tillgängligt för patienternas kroppar. Det är därför människor av egen fri vilja donerar till forskning. De anar forskningens karaktär av mellanhand. ”Donation till forskning” är i själ och hjärta en gåva till patienter.

Det är mer komplicerat än så. Enbart forskare kan nämligen inte agera mellanhänder. Uppgiften är alltför stor. För att donationen ska bli en gåva till patienter, behövs även en kapitalstark life science-sektor, ett sjukvårdssystem, och mycket mer. Och liksom bakteriernas funktion i våra magar fordrar en diet som reglerar balansen mellan bakterier, så behöver hela detta system av mellanhänder, från donator till patient, regleras och övervakas, så att alla aktörer fungerar väl tillsammans. Vi kan inte låta kvacksalvare sälja farliga eller overksamma medel till sjuka, och vi kan inte låta forskare få tillgång till donerat material hur som helst.

Donation till forskning är ett slående exempel på hur verkligheten överträffar våra begrepp. När vi befrias från övertron på begrepp – när vi tar oss ut ur grottan och ser ljuset – så blir donation till forskning äntligen mänskligt begriplig. Donatorn använder forskningen för att kunna ge till patienter. Donation till forskning slutar även att framstå som en suspekt uppgörelse mellan ojämlika parter, eftersom donatorn använder den relativt mäktiga direkta mottagaren för att kunna ge till en begripligare mottagare: patienten. Att försöka motverka exploatering genom att  betala donatorn stora summor, eller genom att ge donatorn andel i vinsten, skulle binda donatorn till fel mottagare: den som betonas i själva begreppet.

Donatorn använder som sagt inte bara forskningen för att nå patienten, utan ett helt system av mellanhänder, såsom industri, sjukvård och myndighetskontroll. Hela detta system av nyttiga samhällsbakterier är därför, i viss mening, underordnat donatorns vilja att hjälpa patienter. Rättare sagt, underordningen är en aspekt av relationen, precis som bakteriernas underordning gentemot mänskligt ätande. Vi kan alltid, om vi vill, se även den motsatta aspekten. Vem äter egentligen först och vem sist? Vem utnyttjar egentligen vem? Frågorna saknar entydiga svar, aspekterna övergår i varandra.

Med detta inlägg ville jag antyda en möjlighet att se större sammanhang, som vi kan försöka använda klokt i vårt tänkande, när vi ser hur begreppsligt renodlade ståndpunkter lätt förkrymper våra sinnen till mentala grottor.

Pär Segerdahl

Detta inlägg på engelska

Vi tycker om öppenhet : www.etikbloggen.crb.uu.se

Att ”verkligen” förstå risken

Pär SegerdahlAtt det är svårt att förstå risksiffor är välkänt. Vad innebär det att risken att utveckla bröstcancer de närmaste tio åren är femton procent? Förutom svårigheten att förstå procentsatser, kan siffror dessutom ge ett falskt sken av exakthet och objektivitet. Det handlar ofta om osäkra bedömningar, som uttrycks i till synes definitiva siffror.

På vårt måndagsseminarium tog Ulrik Kihlbom upp en annan svårighet med riskinformation. Det kan nämligen vara svårt att förstå inte bara siffrorna, utan även vad det är man riskerar att uppleva. Ibland ställs människor inför riktigt svåra val där riskerna är stora, men även nyttan. Kanske lider man av en allvarlig sjukdom, som man kommer att dö av. Men det finns faktiskt en behandling som kanske kan fungera. Det är bara det att behandlingen har kraftiga biverkningar, och man kan dö även av behandlingen.

Ulrik Kihlbom intervjuade läkare som behandlar patienter med leukemi. Läkarna uttryckte att patienterna ofta inte förstod riskerna med behandlingen de får ta ställning till. Det handlade inte så mycket om risken att dö av behandlingen. Den risken förstod patienterna. Men att man blir så otroligt sjuk av behandlingen, det förstår ingen som inte själv sett biverkningarna, menade läkarna.

Det låter ändå som ganska begripliga biverkningar: utmattning, allvarliga infektioner, illamående, magkramp, diarré, hudirritation, smärta och viktnedgång. Varför skulle patienterna ha svårt att förstå dessa risker?

Kan det vara så att läkarna ställer alltför höga krav på ”äkta” förståelse? Måste patienten, för att ”verkligen” förstå biverkningarna, redan ha upplevt behandlingen? Enligt läkarna är det åtminstone lättare att informera erfarna patienter om biverkningarna. Samtidigt förefaller kravet att man måste ha haft upplevelsen för att verkligen förstå den, att vara alltför starkt.

Det är nog snarare så, menar Ulrik Kihlbom, att läkarna märker på patienternas attityd, att vissa av dem tar för lätt på biverkningarna. Sådant kan man ju se och höra. Patienterna förstår rent verbalt att de riskerar dessa biverkningar, men emotionellt förstår de inte riktigt vad biverkningarna innebär, särskilt inte när de kommer tillsammans under en lång period.

Detta liknar en allmänmänsklig svårighet. Vi glömmer ofta bort hur vi själva påverkas av det som vi upplever. Vi projicerar vårt nuvarande, opåverkade jag, och tänker: ”Jag är stark, de där biverkningarna kan jag tåla”. Men när vi upplever biverkningarna, så är vi inte så starka längre! Jaget är ingen konstant, utan förändras med upplevelserna.

Här är det alltså inte siffror som är problemet, utan ord. Rent verbalt förstår vi biverkningarna, vi kan lätt räkna upp dem. Men även ord kan ge ett falskt sken av objektivitet: som om upplevelserna som orden betyder inte riktigt trängde in i oss. Vi separerar oss själva från vad vi verbalt förstår att vi kan komma att uppleva, som om vi kunde gå genom livet utan att riktigt påverkas… utan att riktigt leva det.

Ulrik Kihlbom har hittat ett slående exempel på ännu en sida av svårigheten att förstå riskinformation. Inte bara procentsatser utan även vanliga ord som ”illamående” kan skapa sina karaktäristiska missförstånd av riskinformation.

Pär Segerdahl

Detta inlägg på engelska

Vi hittar nya vinklar : www.etikbloggen.crb.uu.se

Fråga patienterna om nyttan och risken

Pär SegerdahlKnappast några läkemedel är riskfria och utan biverkningar. När nya läkemedel godkänns måste beslutsfattarna väga riskerna mot nyttan. Till grund för besluten använder de resultat från kliniska studier. Där testas läkemedlen på patienter, för att fastställa bland annat effektivitet och biverkningar.

Men hur väger man risk mot nytta? Är vägningen helt objektiv, så att allt som behövs är resultaten från de kliniska studierna? Eller kan risk och nytta värderas på olika sätt?

På senare tid har man uppmärksammat att beslutsfattare kan värdera risk och nytta annorlunda än patienterna själva skulle göra. Därför räcker det inte att testa läkemedlen på patienterna. Beslutsfattarna behöver även förstå hur patienterna själva värderar risk och nytta med de läkemedel de tar. Patienterna behöver tillfrågas om vad de själva föredrar, i vägningen av olika former av risk och nytta.

Karin Schölin Bywall är doktorand vid CRB. Hon planerar att genomföra sådana så kallade preferensstudier på patienter med ledgångsreumatism. Uppgiften är komplex, eftersom såväl risker som fördelar är mångdimensionella. Ledgångsreumatism är en kronisk sjukdom med många olika symptom, såsom smärta, stelhet, trötthet, feber, svaghet, obehag, deformitet, viktminskning och depression. Läkemedel kan ha olika god effekt på olika symptom, samtidigt som de kan ha flera biverkningar. Vilken effekt på vilket symptom är så viktig för patienterna, att den uppväger en viss nivå av en viss biverkan?

Många patienter önskar givetvis att läkemedlet ska göra det möjligt för dem att arbeta, trots sjukdomen. Men om smärtan lindras tillräckligt för att kunna utföra arbetsmomenten, samtidigt som medicinen har som biverkan en så stor trötthet att patienten inte tar sig ur sängen, så uteblir den önskade fördelen.

För att förbereda sin preferensstudie, beslöt Karin Schölin Bywall att omedelbart närma sig patientgruppen. Hon ville redan från början engagera patienterna i forskningen, genom att intervjua dem om hur de uppfattar detta att delta i preferensstudier om nya läkemedel mot ledgångsreumatism.

Patienterna ansåg att det var viktigt att involveras i beslut om nya läkemedel mot sjukdomen de lider av. Så att beslutsfattarna bättre förstår reumatikernas egna erfarenheter av för- och nackdelarna som sådana läkemedel kan ha, och vad de i praktiken betyder i en reumatikers liv.

Intervjuerna redovisas i tidskriften The Patient. Artikeln framhåller att preferensstudier kan leda till läkemedel som patientgruppen är mer motiverad att ta enligt anvisningarna, vilket kan förbättra utfallen för patienterna. Patienterna sa vidare att de som deltagare i preferensstudier önskar bra information, bland annat om hur läkemedlet fungerar, hur preferensstudien ska användas av beslutsfattarna, och i vilket skede av beslutsprocessen som studien ska används.

Återkoppling från patienterna själva lär bli allt viktigare i framtida läkemedelsbeslut.

Pär Segerdahl

Schölin Bywall, K.; Veldwijk, J.; Hansson, M. G.; Kihlbom, U. “Patient Perspectives on the Value of Patient Preference Information in Regulatory Decision Making: A Qualitative Study in Swedish Patients with Rheumatoid Arthritis.” The Patient – Patient-Centered Outcomes Research, 2018. DOI: 10.1007/s40271-018-0344-2

Detta inlägg på engelska

Patienter hittar vilseledande information på internet

Pär SegerdahlI så kallade fas 1-studier av substanser som i framtiden eventuellt skulle kunna användas för att behandla cancer, rekryteras cancerpatienter som forskningsdeltagare. Dessa har nästan alltid långt framskriden cancer som inte längre svarar på standardbehandlingen.

Att forskningsdeltagande skulle ha effekt på cancern är osannolikt. Syftet med fas 1-studier är att fastställa säkra doser samt undersöka bieffekter och andra säkerhetsfrågor. Detta för att sedan kunna gå vidare och undersöka substansens effektivitet på specifika cancerformer, men med andra forskningsdeltagare.

Med tanke på att patienter ofta söker information online om kliniska prövningar, ville Tove Godskesen, Josepine Fernow och Stefan Eriksson undersöka kvaliteten på den information som i dagsläget finns på internet om fas 1-prövningar i Sverige, Danmark och Norge.

Resultaten som redovisas i European Journal of Cancer Care är ganska alarmerande. Det allvarligaste problemet, som jag förstår det, är att informationen döljer riskerna för allvarliga biverkningar, samt på olika sätt antyder möjliga positiva behandlingseffekter. Denna brist på klarspråk är allvarlig. Vi har att göra med svårt sjuka patienter som lätt hyser orealistiska förhoppningar om nya behandlingsmöjligheter.

För att ge en bild av problematiken vill jag återge några exempel på typiska fraser som Godskesen, Fernow och Eriksson hittade i informationen på internet, samt deras förslag på lämpligare språkbruk. Det är lärorikt att se kontrasten mellan uttryckssätten.

Ett problem är att informationen talar om behandling, trots att det handlar om forskningsdeltagande. I stället för att skriva ”Om du är intresserad av behandlingen” kunde man skriva ”Om du vill delta i forskningen”. Snarare än att skriva ”Patienterna kommer att behandlas med X”, kunde man skriva ”Deltagarna kommer att ges X”.

Substansen som prövas beskrivs ibland som en medicin eller terapi. I stället kan man skriva ”Du kommer att få en substans som heter X”.

Ett annat problem är att man talar om studiedeltagande som en fördel och möjlighet för cancerpatienten. I stället för att skriva ”En fördel med deltagande i studien är att…”, kunde man skriva ”Studien kan leda till bättre cancerbehandlingar för framtida patienter”. Snarare än att skriva ”Denna behandling kan vara en möjlighet för dig”, vilket är grovt vilseledande i fas 1-studier, kunde man tydligare säga: ”Du kan delta i denna studie”.

Författarna prövade även läsbarheten av texterna man hittade på internet. Den danska webbplatsen skaccd.org klarade sig bäst, följd av norska helsenorge.no. Sämst klarade sig den svenska webbplatsen cancercentrum.se, där informationen var mycket kortfattad och bedömdes kräva en doktorsgrad för att vara begriplig.

Det är naturligtvis begripligt att det är svårt att tala begripligt om så svåra saker som cancerstudier. Inte bara patienterna som rekryteras som studiedeltagare hoppas på effektiv behandling. Hela vitsen med forskningen är effektiv cancerbehandling. Det är det yttersta sammanhanget för forskningen, horisonten man blickar mot.

Det är bara det att detta yttersta sammanhang ligger avlägset i framtiden och handlar om andra cancerpatienter än de som deltar i fas 1-studier. Därför är det viktigt att inte låta detta hoppfulla framtidsperspektiv prägla informationen till patienter där hopp vore orealistiskt.

Tala inte om behandlingar och möjligheter. Säg bara ”Du kan delta i denna studie”.

Pär Segerdahl

Godskesen, TE, Fernow J, Eriksson S. Quality of online information about phase I clinical cancer trials in Sweden, Denmark and Norway. Eur J Cancer Care. 2018;e12937. https://doi.org/10.1111/ecc.12937

Detta inlägg på engelska

Vi söker klarhet - www.etikbloggen.crb.uu.se

Sjuksköterskors sårbara position när vård och forskning sammanfaller

Pär SegerdahlEn ny artikel lyfter fram etiska utmaningar som sjuksköterskor möter i yrket, när alltfler kliniska studier utförs på cancerpatienter.

Arbetet som enbart vårdande sjuksköterska är nog så pressande. Studier har visat hur tidspress och arbetsbörda kan orsaka moralisk och emotionell blindhet bland sköterskor. Nu talar vi dessutom om dubbla yrkesroller, där sköterskorna måste uppfylla såväl vårdens som forskningens värden. Uppgiften att vårda cancerpatienter sammanfaller med uppdraget att rekrytera patienterna som forskningsdeltagare, samt koordinera kliniska prövningar på dem enligt detaljerade forskningsprotokoll.

I artikeln, med Tove Godskesen som huvudförfattare, beskrivs utmaningar som sjuksköterskor med denna dubbla yrkesidentitet ställs inför. De svåraste rör cancerpatienter i livets slutskede, som inte längre svarar på behandlingen. De hoppas ofta desperat att de genom forskningsdeltagande ska få tillgång till nästa generation cancerläkemedel, som kanske fungerar effektivare på dem. Förhoppningen är orealistisk, vilket skapar svårigheter för sjuksköterskorna. De ska rekrytera cancerpatienter till kliniska prövningar, samtidigt som patienterna ofta är så sjuka att de ur vårdsynpunkt kanske snarare borde få övergå till att avsluta sina liv lugnt och stilla.

Ytterligare en komplikation, utöver arbetsbördan och den dubbla identiteten som sköterska i forskningens tjänst, är att antalet kliniska studier ökar. Det finns en politisk vilja att accelerera denna utveckling, för att stödja nordisk läkemedelsindustri. Detta medför att alltfler vårdande sjuksköterskor får hoppa in och koordinera prövningar: en uppgift som de knappast utbildats för, som de inte hinner sätta sig in i, och som de slutligen saknar makt över, givet deras ställning i vårdens hierarkier.

Med tanke på den politiska viljan att öka antalet kliniska studier, borde det finnas en motsvarande vilja att stödja även det ökande antal sjuksköterskor som därmed måste axla dubbla yrkesroller. Godskesens studie antyder en avsaknad av systematiska strategier för att hantera situationen. Sjuksköterskor som koordinerar forskning på patienter hänvisas till att stödja varandra, så gott de kan, över en snabb kopp kaffe i fikarummet.

Godskesen rekommenderar mer strategisk utbildning och bättre stöd för sjuksköterskor som arbetar med kliniska studier. För sjuksköterskornas skull, och inte minst med tanke på patientsäkerheten.

Pär Segerdahl

Tove E. Godskesen, Suzanne Petri, Stefan Eriksson, Arja Halkoaho, Margrete Mangset, Merja Pirinen, Zandra Engelbak Nielsen. 2018. When Nursing Care and Clinical Trials Coincide: A Qualitative Study of the Views of Nordic Oncology and Hematology Nurses on Ethical Work Challenges. Journal of Empirical Research on Human Research Ethics. doi.org/10.1177/1556264618783555

Detta inlägg på engelska

I dialog med kliniker : www.etikbloggen.crb.uu.se

 

Etisk kompetens för livsavgörande vårdbeslut

Pär SegerdahlIbland tvingas läkare besluta att en patient är så pass svårt sjuk att denne inte ska återupplivas med hjärt-lungräddning, om hjärtat skulle stanna. Proceduren är våldsam och skulle i dessa fall orsaka onödigt lidande.

Vilket beslut som än tas, är situationen stressande för vårdpersonalen. Att ge våldsam hjärt-lungräddning till en döende cancerpatient kan upplevas som dålig vård i livets slutskede. Samtidigt önskar man givetvis kunna behandla patienten, varför även beslutet att inte återuppliva kan vara stressande. Beslutet kräver klokhet. Det kräver etisk kompetens.

Mona Pettersson, doktorand vid CRB, undersöker i sin avhandling beslutet att inte återuppliva patienter inom områdena onkologi och hematologi. I en artikel i BMC Medical Ethics beskriver hon läkares och sjuksköterskors reflektioner kring etisk kompetens i relation till beslutet att inte återuppliva. Även om läkaren tar beslutet, så involveras sjuksköterskorna i högsta grad. De har vårdansvar för såväl patient som anhöriga.

De etiska svårigheterna handlar inte bara om själva beslutet att inte återuppliva. Svårigheterna handlar även om hur patient och anhöriga informeras om beslutet, liksom om hur hela vårdteamet informeras, involveras och fungerar. Vilken kompetens krävs för att etiskt hantera detta livsavgörande vårdbeslut? Hur kan kompetensen utvecklas?

Etisk kompetens involverar enligt Pettersson både personliga egenskaper och kunskap, samt förmåga att reflektera över hur beslut bäst tas och genomförs. I praktiken samspelar allt detta. En läkare kan exempelvis ha kunskap om att patienten bör informeras om beslutet att inte återuppliva. Samtidigt kan läkaren, efter reflektion, välja att inte informera, eller välja att informera patienten i andra ordalag.

Läkarna och sjuksköterskorna i Mona Petterssons studie ansåg att deras etiska kompetens skulle stödjas av större utrymme för reflektion och diskussion kring etik i livets slutskede inom deras yrkesområden, onkologi och hematologi. Detta för att vårdetik alltid är situerad. De etiska svårigheterna har sin bestämda kontext. Vårdpersonal är inte etiskt kompetent i största allmänhet. Den etiska kompetensen är knuten till den specifika yrkesvardagen, som dessutom är olika för läkare och sköterskor.

Vill du läsa mer om Mona Petterssons avhandlingsarbete, läs gärna presentationen av henne på CRB:s hemsida: Vård, etik och livsavgörande val.

Pär Segerdahl

Pettersson, M., Hedström. M and Höglund, A. T. Ethical competence in DNR decisions – a qualitative study of Swedish physicians and nurses working in hematology and oncology care. BMC Medical Ethics (2018) 19:63. htdoi.org/10.1186/s12910-018-0300-7

Detta inlägg på engelska

I dialog med kliniker : www.etikbloggen.crb.uu.se

« Äldre inlägg