Skarp kritik av dynamiskt samtycke

28 augusti, 2019

Pär SegerdahlDagens biobanker blir allt större och det mänskliga biologiska material som sparas i frysarna kan användas allt långsiktigare i forskningen. Proverna kan användas inte bara i en studie, utan i flera olika. Inte bara i dagens forskning, utan även i framtida forskning. Detta skapar forskningsetiska spänningar.

Etiken kräver nämligen att forskningsdeltagare informeras om och samtycker till syftet i det specifika projekt som de tillfrågas om att delta i. Men när en stor biobank byggs upp, kan man av naturliga skäl ännu inte ge denna specifika information. Framtida forskningssyften finns ju ännu inte beskrivna. Inte  förrän forskare i framtiden planerar nya studier. Hur kan biobanksforskning i så fall bedrivas etiskt?

De senaste åren har en teknisk lösning lanserats. Gör forskningsdeltagare till IT-användare! Via sina datorer, plattor eller telefoner kan de kontinuerligt informeras om nya forskningsprojekt. Framför skärmen kan de ge sitt specifika samtycke, eller avstå från det, allteftersom nya projekt tar form och forskarna ansöker om tillgång till biobankens samlade prover. Lösningen benämns dynamiskt samtycke.

Dynamiskt samtycke låter onekligen som en smart internet-upplösning av de etiska spänningarna kring dagens allt större och långsiktigare biobanker. Inte nog med det, är den inte dessutom demokratisk och politiskt progressiv? Ger den inte forskningsdeltagare större makt över forskningen? Det är ju som om man lät alla dessa hundratusentals donatorer av biologiskt material folkomrösta om den framtida forskningens inriktning. Helt enkelt genom att bestämma över användningen av det egna biologiska provet.

Jag läste nyligen en skarp kritik av denna tro på en teknisk lösning av det etiska problemet. Artikeln är skriven av Alexandra Soulier vid CRB, och fokuserar på etiska och politiska konsekvenser av att förvandla forskningsdeltagare till brukare av de nya informations- och kommunikationsteknikerna (IKT). Här är några synpunkter från artikeln som jag vill lyfta fram:

Allmännyttan som vi förknippar med forskning är inte summan av isolerade individers privata preferenser framför datorskärmen. Dynamiskt samtycke står i ett spänningsförhållande till biobanksforskningens kollektiva och långsiktiga karaktär och till idén om forskningens allmännytta.

Om individuella IKT-användare genom sina privata beslut övertar de forskningsetiska nämndernas gemensamma diskussioner, överväganden och funktioner, kan styrningen av biobanker försämras. Detta utgör i sin tur en risk för deltagarna själva.

Dynamiskt samtycke gör forskningsdeltagare till en publik snarare än en allmänhet. Forskare kan vilja sälja in sina projekt hos denna publik genom smarta kommunikationskampanjer. Forskningsdeltagarna kommer då att behandlas som manipulerbara individer snarare än som en klok och förnuftig allmänhet.

Dynamiskt samtycke är ingen folkomröstning. Forskningsdeltagarna röstar inte om forskningspolitiska frågor. De uttrycker bara sina högst privata preferenser om sitt högst privata forskningsdeltagande, projekt för projekt, utan hänsyn till eventuella forskningspolitiska konsekvenser för biobankens långsiktiga verksamhet.

Forskningsdeltagare som inte vill tillbringa sina liv framför skärmen för att kontinuerlig fatta beslut om sitt deltagande i biobanksforskning kan tvingas välja möjligheten att via sin tekniska utrustning ge precis det öppna samtycke till framtida forskning som ursprungligen ansågs problematiskt. Hur kan det som ursprungligen betraktades som det etiska problemet tillåtas ingå i den till synes smarta lösningen?

Sammanfattningsvis kan man säga att den individcentrerade tekniska lösningen på biobanksforskningens etiska utmaningar kortsluter möjligheten att ta gemensamt politiskt och etiskt ansvar för dessa utmaningar.

Jag beklagar att jag inte lyckas göra Alexandra Soulier djuplodande diskussion rättvisa. Faktum är att det var längesedan jag läste en så skarp kritik av någonting överhuvudtaget. Läs den!

Pär Segerdahl

Soulier, Alexandra. Reconsidering dynamic consent in biobanking: ethical and political consequences of transforming research participants into ICT users. IEEE Technology and Society Magazine, June 2019: 62-70

Detta inlägg på engelska

Vi diskuterar aktuella frågor : www.etikbloggen.crb.uu.se


Människor vill kunna påverka risken

27 maj, 2019

Pär SegerdahlDet behövs forskning för att veta vad människor tycker är viktigt med genetisk riskinformation. Vad de föredrar att veta. Men hur tar vi reda på det? Ett sätt är att be människor besvara enkäter.

Ett problem med enkäter är att de frågar en sak i taget. Föredrar du ett hotellrum med havsutsikt på semestern? Du svarar säkert Ja. Men föredrar du havsutsikten även om rummet ligger ovanför diskoteket, eller kostar 5 000 kronor per natt? Frågar man bara en sak i taget, så är det svårt att veta hur olika faktorer samspelar, hur viktiga de är gentemot varandra.

Ett sätt att ta sig förbi denna begränsning, är att be människor välja mellan två alternativ, där alternativen har flera olika egenskaper.

  • Hotellrum A: (1) Utsikt: hav (2) Pris: 2 000 kronor/natt (3) Avstånd till centrum: 30 minuters promenad (4) Ljudnivå: hög.
  • Hotellrum B: (1) Utsikt: parkering (2) Pris: 1 000 kronor/natt (3) Avstånd till centrum: 40 minuters bussresa (4) Ljudnivå: låg.

Vilket rum väljer du, A eller B? Valsituationerna upprepas medan egenskaperna varieras systematiskt. På så vis kan man utläsa mer om vad människor föredrar, än genom en vanlig enkät. Man kan se hur olika egenskaper samspelar och vilka egenskaper som är viktigare än andra. Man kan även beräkna hur mycket viktigare en egenskap är framför en annan.

Samma slags studie kan göras omkring genetisk riskinformation i stället för hotellrum. Jennifer Viberg Johansson vid CRB gjorde nyligen en sådan studie. Fyra egenskaper hos riskinformationen varierades i valsituationerna:

  • (1) Sjukdomstyp (2) Sannolikhet att bli sjuk (3) Förebyggande åtgärd (4) Effektivitet hos den förebyggande åtgärden.

Vilken av egenskaperna var viktigast för människorna som deltog i studien? Hur mycket viktigare var den?

Det visade sig att den viktigaste egenskapen var effektiviteten hos den förebyggande åtgärden. Om informationen innehöll en effektiv förebyggande åtgärd, så föredrog de tillfrågade tydligt den informationen. Åtgärdens effektivitet var dubbelt så viktig att veta, jämfört med sannolikheten att bli sjuk.

Tydligen är det viktigt för människor att i praktiken kunna påverka risken. En slutsats i studien är att när riskinformation säger att det finns en effektiv åtgärd, så kan riskkommunikationen fokusera mer på åtgärden än på sannolikheten att bli sjuk.

Metoden att fråga kallas ”Discrete Choice Experiment”. Vill du se närmare på metoden och ta del av fler resultat, läs Jennifer Viberg Johanssons artikel i Genetics in Medicine.

Pär Segerdahl

Viberg Johansson, J., Langenskiöld, S., Segerdahl, P., Hansson, M.G., Hösterey Ugander, U., Gummesson, A., Veldwijk, J. Research participants’ preferences for receiving genetic risk information: a discrete choice experiment. Genetics in Medicine, 2019.

Detta inlägg på engelska

Vi hittar nya angreppssätt : www.etikbloggen.crb.uu.se


Genetisk risk: Ska forskare berätta?

24 september, 2018

Ska genetikforskare informera forskningsdeltagare om de upptäcker genetiska sjukdomsrisker hos dem? Ja, skulle många säga, om informationen är till nytta för deltagarna. Men hur vet vi om komplex genetisk information är relevant för enskilda människor? Enligt Jennifer Viberg Johansson behöver både etiker och genetiker förhålla sig till att nyttan inte är garanterad.

I samband med stora genetiska studier erbjuder forskare ofta en stor hälsokontroll för att samla in data. De som deltar får veta vilket blodtryck de har, hur deras lungfunktion ser ut och resultaten från olika blodprov. I framtiden kan möjligheten att få information om genetisk risk vara något som lockar forskningsdeltagare. Jennifer Viberg Johansson undersöker vad forskare behöver tänka på innan de lämnar ut sådana resultat.

Genetisk riskinformation gör kanske inte så stor nytta för enskilda individer som man kan tro. Att känna till vilken genuppsättning du har är inte samma sak som att veta hur sannolikt det är att du ska utveckla en viss sjukdom. Dessutom är den typ av genetisk information som du får när du deltar i forskning inte anpassad efter vad du har för symptom eller vad du oroar dig för. Görs däremot ett genetiskt test på sjukhus, är det ofta för att bekräfta misstankar om att du har, eller är i riskzonen för att utveckla en genetisk sjukdom.

Genetisk riskinformation är komplex och kan vara svår att förstå. Forskningsdeltagarna som Jennifer Viberg Johansson intervjuat, ser information om genetisk risk som något som kan förklara vilka de är, och varifrån de kommer. Men också som något som påverkar deras framtid. Att ta del av informationen är för dem en möjlighet att planera livet, och förebygga sjukdom.

Om forskningsdeltagare egentligen vill ha information om genetisk sjukdomsrisk är svårare att ta reda på. Deras svar kan ändras beroende på hur frågan ställs. Riskforskning visar att vi tolkar sannolikhet på olika sätt beroende på hur resultat och konsekvenser presenteras. Jennifer Viberg Johanssons forskning visar samma mönster: När det finns sätt att förebygga sjukdom är sannolikheten att bli sjuk inte en viktig del i vårt beslutsfattande.

Vi har svårt att förstå genetisk risk när den presenteras i siffror. Det är svårt för oss att bedöma vad det betyder att ha 10 procent eller 50 procent risk för sjukdom. Istället har vi en tendens att förstå genetisk risk som ett binärt begrepp: antingen har du risk, eller så har du det inte. Jennifer Viberg Johansson föreslår att genetisk rådgivning bör ta hänsyn till den uppfattningen, och anpassas till mottagarens ofta binära tolkning av genetisk risk.

Det är svårt att kommunicera risk. Det kräver att den som arbetar med genetisk rådgivning uppmärksammar att olika människor tolkar samma siffror på olika sätt.

Jennifer Viberg Johansson försvarade sin avhandling den 21 september 2018.

Anna Holm

Viberg Johansson J., (2018), INDIVIDUAL GENETIC RESEARCH RESULTS – Uncertainties, Conceptions, and Preferences, Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis

Detta inlägg på engelska

Vi söker klarhet - www.etikbloggen.crb.uu.se


Risker för diskriminering i populationsbaserad biobanksforskning

4 april, 2018

Pär SegerdahlÄven de bästa avsikter kan leda snett. Att omtänksamt behandla vissa grupper som ”sårbara”, såsom gravida och barn, kan orsaka att de diskrimineras. Om de skyddas från deltagande i klinisk forskning, vet vi mindre om hur de reagerar på läkemedel. Därmed utsätts de för större risker som patienter i behov av vård. Tack för omtanken.

Deborah Mascalzoni påpekar i ett föredrag möjliga diskrimineringsmönster i populationsbaserad biobanksforskning. Hon uppmärksammar särskilt personer som lider av psykisk sjukdom, som ofta utesluts från sådana studier. Men hon nämner även barn, som sällan deltar i populationsbaserade biobanker, liksom människor med tidiga symtom på demenssjukdom eller med missbruksproblematik.

Mascalzoni frågar alltså hur representativa de populationsbaserade biobankerna egentligen är. Detta är viktigt, eftersom resultat från sådan forskning allt oftare används i planeringen av vården. Vi behöver därför förstå diskrimineringsmönstren, så att exempelvis människor som lider av psykisk sjukdom får samma nytta av forskning som andra.

Mönstren orsakas dock inte enbart av hur grupper behandlas som ”sårbara”. Även rent praktiska svårigheter, som man kanske inte tänker på, kan orsaka diskriminering. Det är etiskt och juridiskt omständligt att rekrytera barn till forskning. Människor som lider av depression kan ha självmordstankar, vilket kräver särskilda insatser. Människor med början till demens kan ha svårt att förstå komplex information, vilket komplicerar samtyckesprocessen.

Vissa grupper är därmed i praktiken svårare att rekrytera till populationsbaserade biobanker. Antingen det beror på omtanke eller inga tankar alls, kan forskningsresultaten bli skeva, vilket kan leda till sämre vård för vissa grupper. Det finns alltså skäl att fråga om representativitet.

Pär Segerdahl

Mascalzoni, D. 2017. Reverse discrimination for psychiatric genetic studies in population-based biobanks. European Neuropsychopharmacology 27: 475-476

Detta inlägg på engelska

Vi ställer frågor : www.etikbloggen.crb.uu.se


Globalt forskningssamarbete, nationell dataskyddstillsyn

8 november, 2017

Pär SegerdahlVetenskap har en internationell karaktär och globala forskningssamarbeten är vanliga. För medicinsk forskning innebär detta att känsliga data och biologiska prover kopplade till personer i ett land ofta skickas över nationsgränserna till forskare i andra länder.

Samtidigt innebär utvecklingen av informations- och kommunikationsteknologi att människors rätt till dataskydd får allt större betydelse. För att ge människor persondataskydd i en ny IT-värld skärps dataskyddsregleringen, inte minst inom EU .

I en artikel i Health and Technology lyfter juristen Jane Reichel fram utmaningar som denna utveckling för med sig för biomedicinsk forskning.

Jag är inte jurist, men förstår jag Reichel rätt så handlar det inte minst om att lagstiftningen så att säga följer med persondata över nationsgränserna. EU ställer exempelvis kravet att den som mottar EU-medborgares persondata hanterar dessa data i enlighet med lagstiftningen i EU – även om mottagaren är en forskargrupp i USA eller Japan.

Detta att man i en nation kan behöva följa en främmande nations lagstiftning utmanar inte bara idéer om suveränitet och territorialitet. Det utmanar också de forskningsetiska kommittéernas ansvar. Dessa kommittéer fungerar administrativt på nationell nivå. Plötsligt tycks de behöva bevaka även utländska rättigheter och globala överenskommelser. Har dessa nationella organ expertisen och auktoriteten för en sådan internationell uppgift?

Läs artikeln om dessa spännande och oväntade juridiska problem!

Pär Segerdahl

Reichel, J. Health Technol. (2017). https://doi.org/10.1007/s12553-017-0182-6

Detta inlägg på engelska

Juridiska funderingar - Etikbloggen


Att utveckla biobanker bör vara meriterande

16 oktober, 2017

Pär SegerdahlAlltmer biomedicinsk forskning använder information samlad i biobanker. För att en biobank ska fungera effektivt är det viktigt inte bara att det biologiska materialet förvaras väl. Materialet måste även göras tillgängligt för vetenskapen, så att många forskare lätt kan dela prover och information.

Att skapa en sådan biobanksresurs är emellertid en enorm arbetsinsats. Forskare och kliniker som samlar biobanksmaterial kan rentav vara ovilliga att göra biobanken öppet tillgänglig. Varför ge andra tillgång till din biobank, om de inte ger dig något erkännande?

I en artikel i Journal of Community Genetics diskuterar bland andra Heidi C. Howard och Deborah Mascalzoni från CRB en åtgärd för att göra det attraktivare att bygga väl fungerande biobanksresurser. Åtgärden är ett system för att belöna forskare och kliniker som bygger högkvalitativa biobanker, genom att göra arbetet meriterande.

I artikeln presenteras systemet, som går under namnet ”The Bioresource Research Impact Factor” (BRIF). Förstår jag saken rätt, kan systemet bland annat innebära att biobanker beskrivs i artiklar publicerade i särskilda bioresurstidskrifter. Forskare som får tillgång till en biobank citerar sedan artikeln som beskriver resursen. På så vis kan man räkna citeringar av bioresurser, som man räknar citeringar av forskningsartiklar.

I artikeln beskrivs även resultat av en studie av intressenters kännedom om BRIF, samt en etisk analys av hur BRIF kan bidra till ett mer ansvarsfullt biobankande.

Bygger du biobank, läs artikeln och lär dig mer om BRIF!

Pär Segerdahl

Howard, H.C., Mascalzoni, D., Mabile, L. et al. “How to responsibly acknowledge research work in the era of big data and biobanks: ethical aspects of the Bioresource Research Impact Factor (BRIF).” J Community Genet (2017). https://doi.org/10.1007/s12687-017-0332-6

Detta inlägg på engelska

Vad är hållbarhet i framtiden? - Etikbloggen


Riskkommunikation på människors villkor

4 oktober, 2017

Pär SegerdahlDet begrepp om risk som används i genetiken är ett tekniskt begrepp. För specialisten är risken sannolikheten för att något oönskat inträffar, exempelvis att någon utvecklar en viss cancerform. Risken brukar anges i procent.

Det är välkänt att patienter har svårt att ta till sig detta sannolikhetsbegrepp om risk. Men vad betyder det att människor i allmänhet inte riktigt tar till sig sådan riskinformation?

Tekniska begrepp, som experter använder i sina specialistområden, brukar ha hög status. Inställningen är: detta är vad risk egentligen är. Utifrån denna inställning betyder människors svårigheter: de har svårt att fatta risk. Därför måste vi få dem att fatta, genom att använda pedagogiska hjälpmedel som förklarar för dem vad vi menar (vi som vet vad risk är).

Man kunde tala om riskkommunikation på expertisens villkor. Visserligen försöker man kommunicera risk så lättfattligt som möjligt. Men idén om vad som ska kommuniceras ligger fast. Något annat skulle rubba inställningen att expertisen vet vad risk egentligen är.

I en artikel i Patient Education and Counseling gör Jennifer Viberg Johansson (tillsammans med Pär Segerdahl, Ulrika Hösterey Ugander, Mats G. Hansson och Sophie Langenskiöld) något som avviker från detta mönster. Hon undersöker hur människor själva förstår genetisk risk.

Hur avviker Vibergs undersökning från mönstret? Genom att den inte använder det tekniska begreppet om risk som norm för förståelse av risk.

Viberg intervjuade friska deltagare i ett stort forskningsprojekt. Hon fann att de undvek det tekniska, sannolikhetsmässiga begreppet om genetisk risk. I stället använde de ett binärt riskbegrepp. Genetisk risk (t.ex. för bröstcancer) är något som man antingen har eller inte har.

Vidare tolkade de risken på tre sätt i termer av tid. Förfluten tid: Risken har funnits i mina gener sedan länge. När symptom visar sig, så är den genetiska risken orsaken till sjukdomen. Nutid: Risken finns i mina gener just nu och gör mig till en person som lever med risk. Framtid: Risken kommer att finnas i mina gener hela mitt liv, men kanske kan jag kontrollera den genom förebyggande åtgärder.

Dessa tidsdimensioner är inte överraskande. Människor försöker förstå risken mitt i livet, och livet utvecklar sig i tiden.

Det är alltså inte så att människor ”inte fattar”. De fattar på egna sätt. De tänker att genetisk risk är något som man har eller inte har. De förstår genetisk risk utifrån erfarenheten av hur livet gestaltar sig i tiden. En praktisk slutsats som Viberg drar, är att vi bör försöka anpassa genetisk riskkommunikation till dessa mer livsnära begrepp om risk.

Kanske kan vi tala om riskkommunikation på människors villkor. Vad betyder genetisk risk i termer av någons förflutna, nuvarande och framtida liv?

När man talar med livs levande människor, så är nog det vad risken egentligen är.

Pär Segerdahl

Viberg Johansson, et al., Making sense of genetic risk: A qualitative focus-group study of healthy participants in genomic research, Patient Educ Couns (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2017.09.009

Detta inlägg på engelska

Vi hittar nya angreppssätt : www.etikbloggen.crb.uu.se


%d bloggare gillar detta: