Vad sägs om personligt optimerad behandling?

6 maj, 2019

Pär SegerdahlDet är välkänt att patienter som tillfrågas om deltagande i cancerstudier frestas av den terapeutiska missuppfattningen. De tror att de erbjuds en nyare och bättre behandling, när det i själva verket handlar om forskning kring en ännu oprövad behandling. När forskarna dessutom använder gentester för att utveckla personifierad cancerbehandling, kan ännu fler missuppfattningar uppkomma. Jag ska snart förklara. Men först, vad är personifierad cancerbehandling? Här är ett exempel.

Patienter vars tumör ska opereras kan genomgå förberedande strålning eller kemoterapi. Eftersom den förberedande terapin har kraftiga biverkningar, vill man undvika att ge den till patienter vars tumörer inte svarar på den. Utmaningen är att skilja patienter som svarar på behandlingen från patienter som inte gör det. Detta genom bland annat genetiska tester på tumörcellerna. Fungerar detta, så kan man skapa personifierad cancerbehandling. Patienter med ”rätt” tumörcellsgenetik får den förberedande terapin, medan patienter som enligt gentesterna bara får biverkningarna, utan effekt på tumörtillväxt, inte får terapin.

Vilka är då missuppfattningarna som kan uppkomma hos patienter som tillfrågas om deltagande i forskning om personifierad cancerbehandling? Här är några exempel.

Patienter som får höra att forskarna kommer att göra gentester kan känna ett genetiskt ansvar att ställa upp, med tanke på barn och barnbarn. De tror att testresultaten kan vara relevanta för nära släktingar, som kanske har samma sjukdomsgener. Men testerna görs på de muterade tumörcellerna och säger därför inget om nedärvd cancerrisk. En känsla av genetiskt ansvar kan alltså triggas av ordet ”genetik” och skapa en genetisk missuppfattning av forskning i personifierad cancermedicin.

Andra missuppfattningar har att göra med det positivt klingande språk som används för att beskriva personifierad medicin. Man talar om personligt ”optimerade” behandlingar, om ”skräddarsydda” behandlingar, om behandlingar som är anpassade ”för individen”. Språkbruket är inte avsett att vilseleda, men det är lätt att se hur ord som ”optimering” kan få patienter att tro att forskningsdeltagande innebär särskild behandlingsnytta.

Den största utmaningen är kanske att förklara forskningssyftet bakom det positiva språkbruket. Syftet är ju att i framtiden kunna skilja på patienter, att ”stratifiera” dem, som det mindre positivt heter. Personligt optimerad vård innebär faktiskt att vissa patienter inte får vissa behandlingar. Det är naturligtvis rimligt, om gentester kan visa att de inte har någon nytta av behandlingarna utan bara får biverkningarna. Men vad säger cancerpatienter själva om stratifierad cancerbehandling, där somliga patienter identifieras som behandlingsresistenta och därför inte erbjuds samma behandling som de andra? Slutligen, förstår patienterna att skräddarsydd behandling är studiens framtida syfte och inte något som de själva får pröva?

Kommunikationen med patienter som rekryteras till studier i personlig cancermedicin står inför extra stora utmaningar, eftersom patienterna frestas av ännu fler missuppfattningar än bara den välkända terapeutiska missuppfattningen.

Vill du veta mer? Läs den tyska studie som gav mig underlag till detta blogginlägg.

Pär Segerdahl

Perry, J., Wöhlke, S., Heßling, A.C., Schicktanz, S. 2017. Why take part in personalised cancer research? Patients’ genetic misconception, genetic responsibility and incomprehension of stratification—an empirical‐ethical examination. Eur J Cancer Care. https://doi.org/10.1111/ecc.12563

Detta inlägg på engelska

Vi tolkar framtiden - etikbloggen


Verkligheten överträffar våra begrepp

20 mars, 2019

Pär SegerdahlEfter att ha tänkt ett tag kring donation av mänskliga ägg och embryon till stamcellsforskning, vill jag säga som i rubriken. Verkligheten överträffar våra begrepp om den. Det är inte så konstigt som låter. För om våra begrepp redan reflekterade verkligheten, så skulle ingen behöva forska eller tänka. Det skulle räcka att bara prata. Ett ändlöst argumenterande kunde ersätta all uppriktig strävan att förstå livet och världen.

Vad är det då med donation till stamcellsforskning, som får mig att vilja säga som i rubriken? Alla vet att bloddonation är en gåva till patienter. Detta gör bloddonation mänskligt begriplig. Människor vill hjälpa medmänniskor i nöd, även okända. Men hur är det med donation av ägg och embryon till stamcellsforskning? Begreppsligt går donationen inte till behövande patienter, utan till forskarna. Det gör donation till forskning mänskligt svårbegriplig. För inte är det väl så att människor tycker väldigt synd om forskare, som de därför vill stödja genom att donera till dem? Varför ställer donatorer upp för forskning?

Inte nog med att begreppet donation till forskning gör donationen mänskligt svårbegriplig. Begreppet får dessutom donationen att verka misstänkt exploaterande. Mottagaren av donationen är ju mäktigare än donatorn. Om forskningsresultat kommersialiseras, kan mottagaren dessutom göra vinst på arbetet som donationen möjliggör, utan att donatorn får del av vinsten. Så inte nog med att den bokstavliga tron på begreppet ”donation till forskning” gör viljan att donera svårbegriplig. Donationen ser dessutom suspekt ut. Somliga hävdar att vi bör hindra en alltmer kapitalstark life science-sektor från att exploatera självuppoffrande donatorer på detta vis.

Ändå doneras det, rimligen av egen fri vilja. Varför? Jag gissar att det ofta beror på att donatorn använder forskningen bara som mellanhand, för att kunna ge till patienten. Patienten är lika viktig vid donation till forskning som vid bloddonation, även om detta förhållande inte återspeglas i begreppet. Låt mig ge ett oväntat exempel på mellanhänder.

I vår tarmkanal lever omkring ett kilo bakterier. Utan dessa bakterier skulle våra kroppar inte kunna tillgodogöra sig flera av näringsämnena i maten. När vi sväljer maten, så är bakterierna i viss mening de första middagsgästerna, och våra kroppar måste tålmodigt vänta tills de ätit färdigt. Även om vi vet detta, så tänker vi sällan på att vi sväljer maten för att låta bakterier i magen äta först. Vi äter utan att tänka på arbetet som ”mellanhänderna” i magen måste utföra, för att näringen ska bli tillgänglig för kroppen.

Begreppet ”äta” reflekterar inte denna beroenderelation mellan oss och bakterierna. Det är ingen brist att begreppet inte gör det. Det vore tvärtom motbjudande om begreppet reflekterade bakteriernas arbete i tarmen. Vem skulle då vilja säga, ”Varsågod, nu äter vi”? Problem kan däremot uppstå om vi tror alltför bokstavligt på våra begrepp. Då inskränks vi av våra egna ord. Språket förkrymper vårt annars öppna sinne till en mental grotta, där orden kastar skuggor på väggen.

Jag ser alltså forskare som mellanhänder mellan donatorer och patienter. Jag hoppas att jag inte upprör känsliga personer om jag föreslår att forskarna är bakterierna som behövs för att göra donerat material tillgängligt för patienternas kroppar. Det är därför människor av egen fri vilja donerar till forskning. De anar forskningens karaktär av mellanhand. ”Donation till forskning” är i själ och hjärta en gåva till patienter.

Det är mer komplicerat än så. Enbart forskare kan nämligen inte agera mellanhänder. Uppgiften är alltför stor. För att donationen ska bli en gåva till patienter, behövs även en kapitalstark life science-sektor, ett sjukvårdssystem, och mycket mer. Och liksom bakteriernas funktion i våra magar fordrar en diet som reglerar balansen mellan bakterier, så behöver hela detta system av mellanhänder, från donator till patient, regleras och övervakas, så att alla aktörer fungerar väl tillsammans. Vi kan inte låta kvacksalvare sälja farliga eller overksamma medel till sjuka, och vi kan inte låta forskare få tillgång till donerat material hur som helst.

Donation till forskning är ett slående exempel på hur verkligheten överträffar våra begrepp. När vi befrias från övertron på begrepp – när vi tar oss ut ur grottan och ser ljuset – så blir donation till forskning äntligen mänskligt begriplig. Donatorn använder forskningen för att kunna ge till patienter. Donation till forskning slutar även att framstå som en suspekt uppgörelse mellan ojämlika parter, eftersom donatorn använder den relativt mäktiga direkta mottagaren för att kunna ge till en begripligare mottagare: patienten. Att försöka motverka exploatering genom att  betala donatorn stora summor, eller genom att ge donatorn andel i vinsten, skulle binda donatorn till fel mottagare: den som betonas i själva begreppet.

Donatorn använder som sagt inte bara forskningen för att nå patienten, utan ett helt system av mellanhänder, såsom industri, sjukvård och myndighetskontroll. Hela detta system av nyttiga samhällsbakterier är därför, i viss mening, underordnat donatorns vilja att hjälpa patienter. Rättare sagt, underordningen är en aspekt av relationen, precis som bakteriernas underordning gentemot mänskligt ätande. Vi kan alltid, om vi vill, se även den motsatta aspekten. Vem äter egentligen först och vem sist? Vem utnyttjar egentligen vem? Frågorna saknar entydiga svar, aspekterna övergår i varandra.

Med detta inlägg ville jag antyda en möjlighet att se större sammanhang, som vi kan försöka använda klokt i vårt tänkande, när vi ser hur begreppsligt renodlade ståndpunkter lätt förkrymper våra sinnen till mentala grottor.

Pär Segerdahl

Detta inlägg på engelska

Vi tycker om öppenhet : www.etikbloggen.crb.uu.se


Patienter hittar vilseledande information på internet

30 oktober, 2018

Pär SegerdahlI så kallade fas 1-studier av substanser som i framtiden eventuellt skulle kunna användas för att behandla cancer, rekryteras cancerpatienter som forskningsdeltagare. Dessa har nästan alltid långt framskriden cancer som inte längre svarar på standardbehandlingen.

Att forskningsdeltagande skulle ha effekt på cancern är osannolikt. Syftet med fas 1-studier är att fastställa säkra doser samt undersöka bieffekter och andra säkerhetsfrågor. Detta för att sedan kunna gå vidare och undersöka substansens effektivitet på specifika cancerformer, men med andra forskningsdeltagare.

Med tanke på att patienter ofta söker information online om kliniska prövningar, ville Tove Godskesen, Josepine Fernow och Stefan Eriksson undersöka kvaliteten på den information som i dagsläget finns på internet om fas 1-prövningar i Sverige, Danmark och Norge.

Resultaten som redovisas i European Journal of Cancer Care är ganska alarmerande. Det allvarligaste problemet, som jag förstår det, är att informationen döljer riskerna för allvarliga biverkningar, samt på olika sätt antyder möjliga positiva behandlingseffekter. Denna brist på klarspråk är allvarlig. Vi har att göra med svårt sjuka patienter som lätt hyser orealistiska förhoppningar om nya behandlingsmöjligheter.

För att ge en bild av problematiken vill jag återge några exempel på typiska fraser som Godskesen, Fernow och Eriksson hittade i informationen på internet, samt deras förslag på lämpligare språkbruk. Det är lärorikt att se kontrasten mellan uttryckssätten.

Ett problem är att informationen talar om behandling, trots att det handlar om forskningsdeltagande. I stället för att skriva ”Om du är intresserad av behandlingen” kunde man skriva ”Om du vill delta i forskningen”. Snarare än att skriva ”Patienterna kommer att behandlas med X”, kunde man skriva ”Deltagarna kommer att ges X”.

Substansen som prövas beskrivs ibland som en medicin eller terapi. I stället kan man skriva ”Du kommer att få en substans som heter X”.

Ett annat problem är att man talar om studiedeltagande som en fördel och möjlighet för cancerpatienten. I stället för att skriva ”En fördel med deltagande i studien är att…”, kunde man skriva ”Studien kan leda till bättre cancerbehandlingar för framtida patienter”. Snarare än att skriva ”Denna behandling kan vara en möjlighet för dig”, vilket är grovt vilseledande i fas 1-studier, kunde man tydligare säga: ”Du kan delta i denna studie”.

Författarna prövade även läsbarheten av texterna man hittade på internet. Den danska webbplatsen skaccd.org klarade sig bäst, följd av norska helsenorge.no. Sämst klarade sig den svenska webbplatsen cancercentrum.se, där informationen var mycket kortfattad och bedömdes kräva en doktorsgrad för att vara begriplig.

Det är naturligtvis begripligt att det är svårt att tala begripligt om så svåra saker som cancerstudier. Inte bara patienterna som rekryteras som studiedeltagare hoppas på effektiv behandling. Hela vitsen med forskningen är effektiv cancerbehandling. Det är det yttersta sammanhanget för forskningen, horisonten man blickar mot.

Det är bara det att detta yttersta sammanhang ligger avlägset i framtiden och handlar om andra cancerpatienter än de som deltar i fas 1-studier. Därför är det viktigt att inte låta detta hoppfulla framtidsperspektiv prägla informationen till patienter där hopp vore orealistiskt.

Tala inte om behandlingar och möjligheter. Säg bara ”Du kan delta i denna studie”.

Pär Segerdahl

Godskesen, TE, Fernow J, Eriksson S. Quality of online information about phase I clinical cancer trials in Sweden, Denmark and Norway. Eur J Cancer Care. 2018;e12937. https://doi.org/10.1111/ecc.12937

Detta inlägg på engelska

Vi söker klarhet - www.etikbloggen.crb.uu.se


Sluta prata om rovdjurstidskrifter?

22 november, 2017

Pär SegerdahlIngen forskare har väl undkommit uppvaktningen via epost från tidskrifter som envetet erbjuder sig att publicera ens forskning. Haken är att vinstmotivet styr. Oftast tar de friskt betalt av författaren och den vetenskapliga granskning som utlovas är mer eller mindre en tom fasad. Bara du skickar in din text och är beredd att betala, så hugger de!

Företeelsen har fått en etablerad beteckning. Man talar om rovdjurstidskrifter. Beteckningen används såväl av forskare och traditionella förläggare som av bibliotekarier som vill varna sina användare för tidskrifterna. De ger sken av att vara vetenskapliga, men är det knappast.

Beteckningen börjar dock att ifrågasättas. Dels för att det finns forskare som själva utnyttjar dessa tidskrifter och därmed inte är några oskyldiga bytesdjur. Dels för att även etablerade tidskrifter och förlag ibland använder rovdjurstidskrifternas metoder, såsom envetna epostutskick och höga publiceringsavgifter. Det är problematiskt, men är beteckningen rimlig på dem?

Ett annat problem som påpekats är risken att vi överreagerar och misstänker även lovande tendenser inom den akademiska förlagsvärlden, såsom publicering med öppen tillgång (Open Access). Även här förekommer det att tidskrifter tar betalt av författarna, men syftet är lovvärt: att göra vetenskapliga publikationer öppet tillgängliga på internet, utan betalspärrar.

Hur ska vi då prata, om vi vill undvika att prata om rovdjurstidskrifter?

Stefan Eriksson och Gert Helgesson uppdaterar varje år en lista över rovdjurstidskrifter inom medicinsk etik, bioetik och forskningsetik. De har även skrivit artiklar om problematiken. Men i en färsk debattartikel i Learned Publishing föreslår de att vi i stället pratar om två typer av problematiska tidskrifter: bedrägliga respektive lågkvalitativa tidskrifter.

Bedrägliga tidskrifter vilseleder författare, läsare och institutioner genom att uppge falsk information om den vetenskapliga granskningen, om redaktionen, om tidskriftens ”impact factor”, om kostnader i samband med publicering, med mera. Bedrägliga tidskrifter ska bekämpas via rättsväsendet.

Lågkvalitativa tidskrifter gör sig inte skyldiga till brottsliga handlingar. De är bara dåliga som vetenskapliga tidskrifter betraktade. Förutom låg vetenskaplig kvalitet kan de igenkännas på flera sätt. De kan exempelvis publicera artiklar inom ett löjligt brett fält (medicin och icke-medicin). De kan skicka ut förfrågningar till forskare inom ”fel” fält. De saknar strategier för att hantera forskningsfusk. Listan kunde göras lång.

Stefan Eriksson och Gert Helgesson poängterar att distinktionen mellan bedrägliga och lågkvalitativa tidskrifter gör det lättare att se vad vi faktiskt har att göra med. Och agera därefter. Somliga tidskrifter kan förknippas med handlingar som borde vara brottsliga. Andra tidskrifter utmärks snarare av sin låga kvalitet. Den skillnaden lyckas vi inte fokusera på, när vi pratar om rovdjurstidskrifter.

Dags alltså att lämna det färgstarka språkbruket kring rovdjur?

Pär Segerdahl

Eriksson, S. and Helgesson, G. (2017), Time to stop talking about ‘predatory journals’. Learned Publishing. doi:10.1002/leap.1135

Detta inlägg på engelska

Vi deltar i debatten : www.etikbloggen.crb.uu.se


Teknik, etik och mänskliga rättigheter

31 oktober, 2017

Josepine FernowNy teknik påverkar både samhället och oss som individer, men det är svårt att förutse hur. Idag använder de flesta både smarta telefoner och intelligent programvara varje dag. Vissa behöver proteser eller implantat för att få livet att fungera. Många av oss kommer att leva när förarlösa bilar kan ses i trafiken. Forskning visar att dementa som klappar robotkatter får ökad livskvalitet. Genetiska tester är billigare än någonsin och tillgängliga för både patienter och konsumenter. Om du spottar i ett provrör och skickar det till ett företag i USA får du en genetisk analys som berättar var dina förfäder kommer ifrån. Vem vet, kanske är en liten andel av dina gener från en överraskande exotisk plats. Kanske påverkar det din bild av vem du är?

Ny (och gammal) teknik kommer med både etiskt och juridiskt bagage. Sådant vi förr bara kunde föreställa oss i science fiction är möjligt idag. Teknik utvecklas fort och det är svår att förutse hur den kommer att användas när nästa generation växer upp. Dagens lagstiftning, reglering och etiska riktlinjer utvecklades för en annan framtid än vår nutid. Politiska beslutsfattare sliter med att förstå och hantera de etiska (och juridiska) konsekvenserna av ny teknik. Teknik väcker också frågor om mänskliga rättigheter. Vad händer när Saudiarabien, ett land som kritiseras för att inte ge kvinnor lika rättigheter, ger en robot hedersmedborgarskap? Den här hösten kommer en grupp forskare från Europa, Asien, Afrika och Amerika att belysa några av de här frågorna och börja sitt arbete med att förbättra etiska och juridiska ramverk för ny teknik.

SIENNA-projektet, eller Stakeholder-informed ethics for new technologies with high socio-economic and human rights impact som det egentligen heter, kommer att leverera förslag på professionella etiska koder, riktlinjer för forskningsetikkommittéer och förslag på förbättringar i Europeisk lagstiftning. Gruppen kommer också att arbeta med de mer filosofiska frågorna som teknikutvecklingen väcker: Var drar vi gränsen mellan hälsa och sjukdom? Kan vi förvänta oss att intelligent programvara beter sig på ett moraliskt sätt? Går vi med på att ge upp en del av vår integritet för att ta reda på om vi har risk för genetisk sjukdom? Och om priset vi betalar för att interagera med maskiner är att ge upp en del av vår personliga frihet, är vi i så fall villiga att betala det?

Projektet koordineras av tekniska universitetet i Twente, Nederländerna. Uppsala universitets Centrum för forsknings- & bioetik (CRB) bidrar med sin expertis kring etiken, juridiken och de sociala konsekvenserna av genteknik. Vi bidrar också med vår erfarenhet av att arbeta med forskningskommunikation i Europeiska projekt. Vill du veta mer? Besök www.sienna-project.eu.

Josepine Fernow

SIENNA-projektet – Stakeholder-informed ethics for new technologies with high socio-economic and human rights impact – har fått närmare €4 miljoner för ett projekt som löper på 3,5 år inom ramen för Europeiska Unionens H2020 forsknings- och innovationsprogram, grant agreement No 741716. Observera att den här texten och dess innehåll enbart uttrycker SIENNA-projektets synpunkter. EU-Kommisionen är inte ansvarig för hur innehållet används.

SIENNA project: Technology, ethics and human rights

Detta inlägg på engelska

Vi tolkar framtiden - etikbloggen


Att utveckla biobanker bör vara meriterande

16 oktober, 2017

Pär SegerdahlAlltmer biomedicinsk forskning använder information samlad i biobanker. För att en biobank ska fungera effektivt är det viktigt inte bara att det biologiska materialet förvaras väl. Materialet måste även göras tillgängligt för vetenskapen, så att många forskare lätt kan dela prover och information.

Att skapa en sådan biobanksresurs är emellertid en enorm arbetsinsats. Forskare och kliniker som samlar biobanksmaterial kan rentav vara ovilliga att göra biobanken öppet tillgänglig. Varför ge andra tillgång till din biobank, om de inte ger dig något erkännande?

I en artikel i Journal of Community Genetics diskuterar bland andra Heidi C. Howard och Deborah Mascalzoni från CRB en åtgärd för att göra det attraktivare att bygga väl fungerande biobanksresurser. Åtgärden är ett system för att belöna forskare och kliniker som bygger högkvalitativa biobanker, genom att göra arbetet meriterande.

I artikeln presenteras systemet, som går under namnet ”The Bioresource Research Impact Factor” (BRIF). Förstår jag saken rätt, kan systemet bland annat innebära att biobanker beskrivs i artiklar publicerade i särskilda bioresurstidskrifter. Forskare som får tillgång till en biobank citerar sedan artikeln som beskriver resursen. På så vis kan man räkna citeringar av bioresurser, som man räknar citeringar av forskningsartiklar.

I artikeln beskrivs även resultat av en studie av intressenters kännedom om BRIF, samt en etisk analys av hur BRIF kan bidra till ett mer ansvarsfullt biobankande.

Bygger du biobank, läs artikeln och lär dig mer om BRIF!

Pär Segerdahl

Howard, H.C., Mascalzoni, D., Mabile, L. et al. “How to responsibly acknowledge research work in the era of big data and biobanks: ethical aspects of the Bioresource Research Impact Factor (BRIF).” J Community Genet (2017). https://doi.org/10.1007/s12687-017-0332-6

Detta inlägg på engelska

Vad är hållbarhet i framtiden? - Etikbloggen


Stamceller: unikt biobanksmaterial?

8 mars, 2017

Pär SegerdahlStamceller är kanske inte det första vi tänker på som biobanksmaterial. Men visst kan även stamceller utgöra biobanksmaterial och det finns biobanker som fokuserar på just stamceller. Användningen av detta biobanksmaterial har dock har några unika egenskaper.

Stamcellsforskare behandlar inte bara data från mänskligt material. Materialet i sig behandlas och kan transplanteras till forskningsdeltagare. Kommersialisering av stamcellsforskning innebär dessutom att celler deriverade från donerad mänsklig vävnad kan komma att ingå i produkter på en marknad. Detta ger upphov till etiska och juridiska frågor.

Tillåter lagen patentering av cellinjer som härrör från mänskligt donerat material? Är handel med sådant material laglig? En annan fråga gäller forskningsdeltagares rätt att när som helst dra tillbaka sitt samtycke. Mänsklig embryonal stamcellsforskning använder stamceller från donerade överblivna embryon från IVF-behandling. Hur långt sträcker sig embryodonatorers rätt att dra tillbaka sitt samtycke? Måste transplantat med mognade celler avlägsnas från försökspersoner, om embryodonatorn återkallar sitt samtycke? Och om forskare delar stamcellslinjer med företag: är dessa företag villiga att investera i utveckling av stamcellsprodukter om donatorer när som helst kan dra tillbaka sitt samtycke?

En annan svårighet handlar om syftet som embryodonatorer ombeds att samtycka till. Enligt lagen kan överblivna embryon doneras endast för forskningsändamål (eller till andra IVF-patienter). Men medicinsk forskning förlorar sin mening om resultaten inte kan kommersialiseras. Den når då inte patienterna. Det är viktigt att informera donatorer om detta bredare sammanhang kring embryodonationen. Innebär den informationen att samtycket blir bredare än lagen tillåter? Eller finns det stöd, eftersom man inte använder embryon i produktutvecklingen, utan deriverat material?

Svaren på dessa frågor beror troligen på om man kan skilja mellan donerade embryon och cellmaterial som deriverats från embryon (genom användning av uppfunna tekniker). Även mer filosofiska frågor väcks om hur vi ska betrakta embryon, stamcellslinjer, mognade celler och mänsklig vävnad.

Pär Segerdahl

En tidigare version av denna text publicerades i Biobank perspectives.

Detta inlägg på engelska

Vad är hållbarhet i framtiden? - Etikbloggen


%d bloggare gillar detta: