Brett och djupt samtycke till biobanker

18 november, 2019

Pär SegerdahlEn ny artikel om samtycke för biobanker lyckas överraska mig. Hur? Genom att påpeka vad som borde vara uppenbart. Om vi vill bedöma vilket slags samtycke som fungerar bäst för biobanker, så bör vi utgå från biobanker och inte snegla bakåt mot traditionell medicinsk forskning.

Riskerna i traditionell medicinsk forskning är inte minst fysiska. Forskningsdeltagaren kan skadas av substanserna som prövas eller av ingreppen som görs. Deltagaren måste därför informeras om dessa fysiska risker, som är unika för det specifika projektet. Studiespecifikt informerat samtycke är därmed väsentligt i traditionell medicinsk forskning.

I biobanksforskning däremot är riskerna framförallt informationsrisker. Personliga data kan hamna i fel händer. Här är riskerna inte så mycket knutna till de specifika projekt som använder material från biobanken. Riskerna är snarare knutna till biobanken, till hur den är uppbyggd, leds och kontrolleras. Vill vi ge biobanksdeltagare etiskt skydd genom informerat samtycke, är det snarast information om biobanken de behöver, inte om specifika projekt.

I debatten om samtycke för biobanker har studiespecifikt samtycke fungerat som krav på vad informerat samtycke ska vara. Men i biobankssammanhang riskerar det kravet att ställa ett irrelevant krav. Deltagarna får fel skydd! Vad göra?

I stället för att snegla bakåt, som om studiespecifikt samtycke vore en evig norm för medicinsk forskning, formulerar författarna tre krav som är relevanta för dagens biobanker. För det första bör potentiella deltagare informeras om relevant risk och nytta. För det andra bör de få möjlighet att bedöma om forskningen på biobanksmaterialet är i linje med egna värderingar. Slutligen bör de ges etiskt skydd så länge de deltar, samt god möjlighet att regelbundet ompröva sitt deltagande.

I jämförelsen mellan de samtyckesformer som figurerat i debatten, kommer författarna fram till att brett samtycke särskilt väl uppfyller det första kriteriet. Eftersom risken inte är fysisk utan handlar om persondata som biobanken sparar, är information till deltagarna om själva biobanken relevantare än information om de specifika projekt som ansöker om biobankens tjänster. Det är vad brett samtycke levererar.

Däremot menar författarna att de två senare kriterierna inte uppfylls av brett samtycke. När potentiella deltagare inte informeras om specifika projekt blir det svårt att bedöma om sparat material används enligt deltagarnas värderingar. Och när tiden går (biobanksmaterial kan sparas i årtionden), kan deltagare rentav glömma att de gett prover och data till biobanken. Det underminerar värdet av rätten att dra tillbaka sitt samtycke.

Återigen, vad göra? Författarna föreslår en fördjupad form av brett samtycke, som ska tillfredsställa samtliga tre krav. För det första bör informationen till deltagarna innehålla en tydlig ram kring vilket slags forskning som får använda materialet, så att deltagarna kan bedöma om den är förenlig med egna värderingar, och så att framtida etikprövning kan bedöma om specifika projekt faller inom ramen. För det andra bör deltagarna regelbundet informeras om biobankens verksamhet, samt påminnas om att de fortfarande deltar och fortfarande kan dra tillbaka samtycket.

Etiska resonemang är svåra att sammanfatta. Vill du själv bedöma författarnas slutsats att brett och djupt samtycke är bäst när det handlar om biobanker, måste jag hänvisa till artikeln.

I det här inlägget ville jag främst framhålla originaliteten i författarnas sätt att diskutera samtycke: de formulerar nya relevanta kriterier, för att befria oss från gamla vanor. Det uppenbara är ofta det djupast överraskande.

Pär Segerdahl

Rasmus Bjerregaard Mikkelsen, Mickey Gjerris, Gunhild Waldemar & Peter Sandøe. Broad consent for biobanks is best – provided it is also deep. BMC Medical Ethics volume 20, Article number: 71 (2019)

Detta inlägg på engelska

Kommer med lästips - Etikbloggen


Varför ska vi bry oss om miljön och klimatet?

8 oktober, 2019

Jessica Nihlén FahlquistFör många av oss är det idag självklart att vi ska bry oss om miljön och klimatet. Inte minst Greta Thunbergs enorma insats för att skapa politiskt intresse och engagemang kring klimatet har haft effekt på våra tankar och känslor kring betydelsen av miljöarbete. Men när vi fördjupar oss i ämnet filosofiskt finns olika idéer om varför och hur vi bör bry oss om miljön och naturen. Man kan exempelvis mena att vi bör bry oss om naturen eftersom vi som människor behöver den. Naturen är nödvändig för oss, exempelvis för att den ger oss mat, vatten och luft att andas. Utan naturen och ett bra klimat kan vi inte leva på jorden. Om vi inte gör tillräckligt leder vår livsstil och våra utsläpp till översvämningar, ohanterlig migration och så vidare.

Det finns också de som hävdar att det är fel att utgå från oss människor när vi vill förstå varför vi ska bry oss om miljön. Även utan oss människor, menar dessa filosofer, skulle naturen ha ett värde. Naturen har ett eget inneboende värde och inte bara ett instrumentellt värde. Det betyder att naturen har ett värde oberoende av oss, att den har något värdefullt i sig som inte kan mätas. De senare menar även ofta även att djur har ett värde och att de kanske till och med har intressen som borde skyddas precis som våra rättigheter. Men när vi dyker djupare även i denna fråga är olika tänkare inte eniga kring hur djur är värdefulla. Är det de enskilda djuren som har ett värde, och kanske även rättigheter? Eller är det arterna som är värdefulla och bör bevaras och skyddas? Är det kanske hela ekosystem som har värde, och kanske inte enskilda djur eller arter?

Inom det som kallas miljöfilosofi finns alltså olika teoretiska skolor, och dessa ligger också bakom den samhälleliga debatten om än inte uttalat. De kan fokusera på konsekvenser, plikter och rättigheter. Man diskuterar huruvida det är de katastrofala konsekvenserna av klimatförändringen som är det centrala, eller huruvida vi har plikter gentemot naturen, miljön och klimatet. Förutom dessa två skolor (den så kallade konsekvensetiska och den deontologiska skolan) finns även en tredje idébildning, nämligen den dygdetiska. Dessa tänkare menar att det inte räcker att fokusera på konsekvenser och plikter. Det räcker heller inte med regler och lagstiftning. Vår respekt och vördnad inför naturen grundar sig i de dygder vi bör utveckla som människor. Begreppet dygd är inte ofta använt i samhället och det var centralt i det filosofiska tänkandet under antiken, men man kan idag förklara en dygd genom att hänvisa till ideala karaktärsegenskaper. Dygdetiska miljöfilosofer menar att vi med hjälp av erfarenhet, reflektion och goda förebilder bör utveckla vissa föredömliga egenskaper, sätt att vara och attityder som gör oss till goda miljömedvetna medborgare, men som också gör att vi kan blomstra som människor. De menar att det är fel att se naturen som en vara som tillhör oss. Istället menar de att vi är en del av, och har en speciell relation till, den natur vi befinner oss i. Denna relation och hur vi kan lära oss att respektera den bör vara fokus i miljödebatten, menar man.

Medan denna skola fokuserar på etiska dygder, det vill säga hur vi bör förhålla oss till naturen genom att utvecklas som goda människor, finns det en besläktad skola som diskuterar estetiska värden som naturen har. Man påpekar att naturen är vacker och att den tack vare detta har ett stort värde.

Samtliga ovan nämnda skolor är överens om att vi bör bryr oss om miljön och klimatet. De menar också oftast att hållbarhet är ett viktigt mål nationellt och globalt. En intressant observation som inte alltid uppmärksammas är att det kan finnas konflikter mellan vad som är bra ur klimatperspektiv och vad som är bra ur hållbarhetsperspektiv. Kärnkraft skulle exempelvis kunna ses som bra för klimatet med tanke på de små utsläppen. Däremot verkar det tveksamt att det skulle vara hållbart i längden med tanke på problemen med förvaring av kärnavfall.

Slutligen är det viktigt att diskutera frågan om ansvar. Om vi nu enas om att det är viktigt att rädda miljön och klimatet, även om vi har olika argument varför, så uppstår frågan vem som har det etiska ansvaret för att göra detta. Där kan man hävda att det största ansvaret vilar på oss som enskilda människor eller att ansvaret bör ligga på politisk nivå. Man kan också hävda att ett stort ansvar ligger på företag och privata aktörer. Man kan också fokusera på vems fel det är att vi hamnat här. Är det exempelvis västvärldens överdrivna konsumtion? Vissa hävdar istället att det är fruktlöst att argumentera kring vems felet är och att vi istället måste blicka framåt, vem kan och bör ta ansvar för att nå de uppsatta målen? Vissa hävdar att det största ansvaret vilar på de som bidragit mest till problemet medan andra menar att det är de som har störst resurser att lösa problemen som har störst ansvar. Filosofiskt är detta frågor som rör individuellt kontra kollektivt ansvar och bakåtblickande kontra framåtblickande ansvar.

Som vi ser finns det många filosofiskt intressanta aspekter och diskussioner kring frågan om varför vi ska bry oss om miljön och klimatet. Förhoppningsvis kan dessa diskussioner bidra till att problemen blir hanterade på bästa sätt, och till att det arbete som Greta Thunberg och andra gör får bästa möjliga effekt på både enskilda människor och på de stater som ska försöka enas om vad som måste bli gjort.

Jessica Nihlén Fahlquist

Nihlén Fahlquist, J. 2018. Moral Responsibility and Risk in Modern Society – Examples from emerging technologies, public health and environment. Routledge Earth Scan Risk in Society series: London.

Van de Poel, I. Nihlén Fahlquist, J, Doorn, N., Zwart, S, Royakkers L, di Lima, T. 2011. The problem of many hands: climate change as an example. Science and Engineering Ethics.

Nihlén Fahlquist J. 2009. Moral responsibility for environmental problems – individual or institutional? Journal of Agricultural and Environmental Ethics, Volume 22(2), pp. 109-124.

Detta inlägg på engelska

Vi diskuterar aktuella frågor : www.etikbloggen.crb.uu.se


Skarp kritik av dynamiskt samtycke

28 augusti, 2019

Pär SegerdahlDagens biobanker blir allt större och det mänskliga biologiska material som sparas i frysarna kan användas allt långsiktigare i forskningen. Proverna kan användas inte bara i en studie, utan i flera olika. Inte bara i dagens forskning, utan även i framtida forskning. Detta skapar forskningsetiska spänningar.

Etiken kräver nämligen att forskningsdeltagare informeras om och samtycker till syftet i det specifika projekt som de tillfrågas om att delta i. Men när en stor biobank byggs upp, kan man av naturliga skäl ännu inte ge denna specifika information. Framtida forskningssyften finns ju ännu inte beskrivna. Inte  förrän forskare i framtiden planerar nya studier. Hur kan biobanksforskning i så fall bedrivas etiskt?

De senaste åren har en teknisk lösning lanserats. Gör forskningsdeltagare till IT-användare! Via sina datorer, plattor eller telefoner kan de kontinuerligt informeras om nya forskningsprojekt. Framför skärmen kan de ge sitt specifika samtycke, eller avstå från det, allteftersom nya projekt tar form och forskarna ansöker om tillgång till biobankens samlade prover. Lösningen benämns dynamiskt samtycke.

Dynamiskt samtycke låter onekligen som en smart internet-upplösning av de etiska spänningarna kring dagens allt större och långsiktigare biobanker. Inte nog med det, är den inte dessutom demokratisk och politiskt progressiv? Ger den inte forskningsdeltagare större makt över forskningen? Det är ju som om man lät alla dessa hundratusentals donatorer av biologiskt material folkomrösta om den framtida forskningens inriktning. Helt enkelt genom att bestämma över användningen av det egna biologiska provet.

Jag läste nyligen en skarp kritik av denna tro på en teknisk lösning av det etiska problemet. Artikeln är skriven av Alexandra Soulier vid CRB, och fokuserar på etiska och politiska konsekvenser av att förvandla forskningsdeltagare till brukare av de nya informations- och kommunikationsteknikerna (IKT). Här är några synpunkter från artikeln som jag vill lyfta fram:

Allmännyttan som vi förknippar med forskning är inte summan av isolerade individers privata preferenser framför datorskärmen. Dynamiskt samtycke står i ett spänningsförhållande till biobanksforskningens kollektiva och långsiktiga karaktär och till idén om forskningens allmännytta.

Om individuella IKT-användare genom sina privata beslut övertar de forskningsetiska nämndernas gemensamma diskussioner, överväganden och funktioner, kan styrningen av biobanker försämras. Detta utgör i sin tur en risk för deltagarna själva.

Dynamiskt samtycke gör forskningsdeltagare till en publik snarare än en allmänhet. Forskare kan vilja sälja in sina projekt hos denna publik genom smarta kommunikationskampanjer. Forskningsdeltagarna kommer då att behandlas som manipulerbara individer snarare än som en klok och förnuftig allmänhet.

Dynamiskt samtycke är ingen folkomröstning. Forskningsdeltagarna röstar inte om forskningspolitiska frågor. De uttrycker bara sina högst privata preferenser om sitt högst privata forskningsdeltagande, projekt för projekt, utan hänsyn till eventuella forskningspolitiska konsekvenser för biobankens långsiktiga verksamhet.

Forskningsdeltagare som inte vill tillbringa sina liv framför skärmen för att kontinuerlig fatta beslut om sitt deltagande i biobanksforskning kan tvingas välja möjligheten att via sin tekniska utrustning ge precis det öppna samtycke till framtida forskning som ursprungligen ansågs problematiskt. Hur kan det som ursprungligen betraktades som det etiska problemet tillåtas ingå i den till synes smarta lösningen?

Sammanfattningsvis kan man säga att den individcentrerade tekniska lösningen på biobanksforskningens etiska utmaningar kortsluter möjligheten att ta gemensamt politiskt och etiskt ansvar för dessa utmaningar.

Jag beklagar att jag inte lyckas göra Alexandra Soulier djuplodande diskussion rättvisa. Faktum är att det var längesedan jag läste en så skarp kritik av någonting överhuvudtaget. Läs den!

Pär Segerdahl

Soulier, Alexandra. Reconsidering dynamic consent in biobanking: ethical and political consequences of transforming research participants into ICT users. IEEE Technology and Society Magazine, June 2019: 62-70

Detta inlägg på engelska

Vi diskuterar aktuella frågor : www.etikbloggen.crb.uu.se


Filosofisk neuroetik i Human Brain Project

15 maj, 2019

Pär SegerdahlRuntom i världen görs storsatsningar på hjärnforskning, en utveckling som fordrar etisk eftertanke. Tyvärr reduceras denna så kallade neuroetik ibland till enbart tillämpad etik. Men utvecklingen i neurovetenskapen väcker även grundläggande filosofiska och begreppsliga frågor om hjärnan och medvetandet. De etiska frågorna kan inte särskiljas från dessa filosofiska frågor. Utan begreppslig klarhet förstår vi inte de etiska utmaningarna.

Detta har man tagit fasta på i det europeiska flaggskeppsprojektet Human Brain Project. I ett inlägg på The Ethics Blog skriver Arleen Salles idag om betoningen av filosofi och begreppsanalys i projektets etikkomponent.

Läs inlägget: Neuroethical reflection in the Human Brain Project

Pär Segerdahl


Vad sägs om personligt optimerad behandling?

6 maj, 2019

Pär SegerdahlDet är välkänt att patienter som tillfrågas om deltagande i cancerstudier frestas av den terapeutiska missuppfattningen. De tror att de erbjuds en nyare och bättre behandling, när det i själva verket handlar om forskning kring en ännu oprövad behandling. När forskarna dessutom använder gentester för att utveckla personifierad cancerbehandling, kan ännu fler missuppfattningar uppkomma. Jag ska snart förklara. Men först, vad är personifierad cancerbehandling? Här är ett exempel.

Patienter vars tumör ska opereras kan genomgå förberedande strålning eller kemoterapi. Eftersom den förberedande terapin har kraftiga biverkningar, vill man undvika att ge den till patienter vars tumörer inte svarar på den. Utmaningen är att skilja patienter som svarar på behandlingen från patienter som inte gör det. Detta genom bland annat genetiska tester på tumörcellerna. Fungerar detta, så kan man skapa personifierad cancerbehandling. Patienter med ”rätt” tumörcellsgenetik får den förberedande terapin, medan patienter som enligt gentesterna bara får biverkningarna, utan effekt på tumörtillväxt, inte får terapin.

Vilka är då missuppfattningarna som kan uppkomma hos patienter som tillfrågas om deltagande i forskning om personifierad cancerbehandling? Här är några exempel.

Patienter som får höra att forskarna kommer att göra gentester kan känna ett genetiskt ansvar att ställa upp, med tanke på barn och barnbarn. De tror att testresultaten kan vara relevanta för nära släktingar, som kanske har samma sjukdomsgener. Men testerna görs på de muterade tumörcellerna och säger därför inget om nedärvd cancerrisk. En känsla av genetiskt ansvar kan alltså triggas av ordet ”genetik” och skapa en genetisk missuppfattning av forskning i personifierad cancermedicin.

Andra missuppfattningar har att göra med det positivt klingande språk som används för att beskriva personifierad medicin. Man talar om personligt ”optimerade” behandlingar, om ”skräddarsydda” behandlingar, om behandlingar som är anpassade ”för individen”. Språkbruket är inte avsett att vilseleda, men det är lätt att se hur ord som ”optimering” kan få patienter att tro att forskningsdeltagande innebär särskild behandlingsnytta.

Den största utmaningen är kanske att förklara forskningssyftet bakom det positiva språkbruket. Syftet är ju att i framtiden kunna skilja på patienter, att ”stratifiera” dem, som det mindre positivt heter. Personligt optimerad vård innebär faktiskt att vissa patienter inte får vissa behandlingar. Det är naturligtvis rimligt, om gentester kan visa att de inte har någon nytta av behandlingarna utan bara får biverkningarna. Men vad säger cancerpatienter själva om stratifierad cancerbehandling, där somliga patienter identifieras som behandlingsresistenta och därför inte erbjuds samma behandling som de andra? Slutligen, förstår patienterna att skräddarsydd behandling är studiens framtida syfte och inte något som de själva får pröva?

Kommunikationen med patienter som rekryteras till studier i personlig cancermedicin står inför extra stora utmaningar, eftersom patienterna frestas av ännu fler missuppfattningar än bara den välkända terapeutiska missuppfattningen.

Vill du veta mer? Läs den tyska studie som gav mig underlag till detta blogginlägg.

Pär Segerdahl

Perry, J., Wöhlke, S., Heßling, A.C., Schicktanz, S. 2017. Why take part in personalised cancer research? Patients’ genetic misconception, genetic responsibility and incomprehension of stratification—an empirical‐ethical examination. Eur J Cancer Care. https://doi.org/10.1111/ecc.12563

Detta inlägg på engelska

Vi tolkar framtiden - etikbloggen


Avhandling om reproduktiv etik

25 februari, 2019

Pär SegerdahlPå torsdag den 28 februari försvarar Amal Matar sin avhandling inom området reproduktiv etik.

I takt med att genetiska tester blir billigare och tillförlitligare, ökar även de möjliga användningarna av genetiska tester. En möjlighet vore att erbjuda genetisk screening till hela populationer. Presumtiva föräldrar kan då få veta om de bär på samma anlag för recessiva autosomala genetiska sjukdomar, och planera framtida graviditeter. Anlagsbärare av sådana genetiska sjukdomar kan vara friska, men om bägge föräldrarna har anlaget är risken 25 procent att barnet får sjukdomen.

Genetisk screening före graviditet erbjuds inte i Sverige. Vore det möjligt att göra det? Vad skulle följderna bli, etiskt och socialt? Är det troligt att genetisk screening före graviditet kommer att erbjudas i Sverige? Detta är några av frågorna som Amal Matar undersöker i avhandlingen.

Amal Matars intervjuer med sjukvårdspersonal och beslutsfattare tyder på att genetisk screening före graviditet antagligen inte införs i Sverige. De intervjuade ansåg att sådan screening inte skulle tillfredsställa något medicinskt behov, skulle hota viktiga värden i det svenska samhället och sjukvårdssystemet, samt kräva alltför stora resurser.

Amal Matar försvarar avhandlingen i Universitetshuset (Biskopsgatan 3), Sal IV, torsdagen den 28 februari klockan 13:00. Du hittar en tidigare intervju med Amal Matar här. Vill du läsa avhandlingen, så hittar du länken nedan.

Pär Segerdahl

Matar, Amal. 2019. Considering a Baby? Responsible Screening for the Future. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis

Detta inlägg på engelska

Vi tolkar framtiden - etikbloggen


Svenska beslutsfattare om genetisk screening före graviditet

17 oktober, 2018

Pär SegerdahlSomliga genetiska sjukdomsanlag leder inte till sjukdom hos barnet, annat än om båda föräldrarna råkar ha samma ovanliga anlag. Föräldrarna kan vara friska och omedvetna om att de bär på samma icke-dominanta anlag. I dessa fall är risken att barnet får sjukdomen tjugofem procent.

I princip kunde man erbjuda genetisk screening till hela befolkningar, så att alla som så önskar tidigt får information om sina genetiska anlag och kan planera parbildning och graviditet. I Sverige är detta inte aktuellt, men frågan kunde övervägas i framtiden.

I en ny artikel i tidskriften Journal of Community Genetics redovisar Amal Matar (doktorand vid CRB) en intervjustudie med svenska beslutsfattare: experter vid Statens medicinsk-etiska råd, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, samt Socialstyrelsen. Amal Matar ville undersöka hur dessa inflytelserika experter uppfattar de etiska och sociala aspekterna av genetisk screening före graviditet, som en ny medicinsk teknik.

Det är spännande att ta del av hur svenska beslutsfattare resonerar om genetisk screening före graviditet. De uppmärksammar alternativa finansieringsmöjligheter, prioriteringar och kostnader för vården. De funderar över Sverige som del av EU. De reflekterar över vilket stöd som sjukvården måste erbjuda människor, beroende på vad testresultaten visar om dem. De talar om behovet av mer forskning och debatt, samt om långsiktiga samhälleliga effekter.

Något jag fann extra intressant var frågor om ansvar, såväl föräldraansvar som samhällsansvar. Om vänner och bekanta testar sig kan det framstå som oansvarigt att inte göra det. Par kan då känna ett socialt tryck att testa sig, vilket gör frivilligheten illusorisk. Experterna såg även problem med att aktivt gå ut och leta efter avvikelser hos människor som inte är sjuka. Samhället har ett ansvar att hjälpa sjuka människor, men att leta efter sjukdomsrisker hos människor utan symptom ändrar hela utvärderingen av risk och nytta med en medicinsk teknik.

Amal Matars slutsats är att svenska beslutfattare anser att genetisk screening före graviditet inte är aktuellt i det svenska sjukvårdssystemet. Det skäl som brukar anföras för tekniken, att den stödjer mer välinformerade reproduktiva beslut, ansåg experterna otillräckligt om screeningen ska finansieras med skattemedel. Man såg även långsiktiga hot mot viktiga värden i svensk sjukvård.

Pär Segerdahl

Matar, A., Hansson, M.G. and Höglund, A.T. ”A perfect society” – Swedish policymakers’ ethical and social views on preconception expanded carrier screening. Journal of Community Genetics, published online 26 September 2018, https://doi.org/10.1007/s12687-018-0389-x

Detta inlägg på engelska

Vi finns där frågorna uppstår : www.etikbloggen.crb.uu.se


%d bloggare gillar detta: