Fråga patienterna om nyttan och risken

16 januari, 2019

Pär SegerdahlKnappast några läkemedel är riskfria och utan biverkningar. När nya läkemedel godkänns måste beslutsfattarna väga riskerna mot nyttan. Till grund för besluten använder de resultat från kliniska studier. Där testas läkemedlen på patienter, för att fastställa bland annat effektivitet och biverkningar.

Men hur väger man risk mot nytta? Är vägningen helt objektiv, så att allt som behövs är resultaten från de kliniska studierna? Eller kan risk och nytta värderas på olika sätt?

På senare tid har man uppmärksammat att beslutsfattare kan värdera risk och nytta annorlunda än patienterna själva skulle göra. Därför räcker det inte att testa läkemedlen på patienterna. Beslutsfattarna behöver även förstå hur patienterna själva värderar risk och nytta med de läkemedel de tar. Patienterna behöver tillfrågas om vad de själva föredrar, i vägningen av olika former av risk och nytta.

Karin Schölin Bywall är doktorand vid CRB. Hon planerar att genomföra sådana så kallade preferensstudier på patienter med ledgångsreumatism. Uppgiften är komplex, eftersom såväl risker som fördelar är mångdimensionella. Ledgångsreumatism är en kronisk sjukdom med många olika symptom, såsom smärta, stelhet, trötthet, feber, svaghet, obehag, deformitet, viktminskning och depression. Läkemedel kan ha olika god effekt på olika symptom, samtidigt som de kan ha flera biverkningar. Vilken effekt på vilket symptom är så viktig för patienterna, att den uppväger en viss nivå av en viss biverkan?

Många patienter önskar givetvis att läkemedlet ska göra det möjligt för dem att arbeta, trots sjukdomen. Men om smärtan lindras tillräckligt för att kunna utföra arbetsmomenten, samtidigt som medicinen har som biverkan en så stor trötthet att patienten inte tar sig ur sängen, så uteblir den önskade fördelen.

För att förbereda sin preferensstudie, beslöt Karin Schölin Bywall att omedelbart närma sig patientgruppen. Hon ville redan från början engagera patienterna i forskningen, genom att intervjua dem om hur de uppfattar detta att delta i preferensstudier om nya läkemedel mot ledgångsreumatism.

Patienterna ansåg att det var viktigt att involveras i beslut om nya läkemedel mot sjukdomen de lider av. Så att beslutsfattarna bättre förstår reumatikernas egna erfarenheter av för- och nackdelarna som sådana läkemedel kan ha, och vad de i praktiken betyder i en reumatikers liv.

Intervjuerna redovisas i tidskriften The Patient. Artikeln framhåller att preferensstudier kan leda till läkemedel som patientgruppen är mer motiverad att ta enligt anvisningarna, vilket kan förbättra utfallen för patienterna. Patienterna sa vidare att de som deltagare i preferensstudier önskar bra information, bland annat om hur läkemedlet fungerar, hur preferensstudien ska användas av beslutsfattarna, och i vilket skede av beslutsprocessen som studien ska används.

Återkoppling från patienterna själva lär bli allt viktigare i framtida läkemedelsbeslut.

Pär Segerdahl

Schölin Bywall, K.; Veldwijk, J.; Hansson, M. G.; Kihlbom, U. “Patient Perspectives on the Value of Patient Preference Information in Regulatory Decision Making: A Qualitative Study in Swedish Patients with Rheumatoid Arthritis.” The Patient – Patient-Centered Outcomes Research, 2018. DOI: 10.1007/s40271-018-0344-2

Detta inlägg på engelska


Läkemedelsberoende som individuell och samhällelig rubbning

4 december, 2018

Pär SegerdahlIdag rekommenderar jag ett inlägg på den engelska versionen av den här bloggen. Michele Farisco skriver där om läkemedelsberoende som mer än bara en individuell rubbning. Han skriver om läkemedelsberoende som samhällsrubbning: Drug addiction as a mental and social disorder.

Som exempel nämns opioidkrisen i USA, där flera miljoner amerikaner blivit beroende smärtstillande opioidläkemedel. Michele Farisco menar att en orsak till epidemin är den falska åsikten att opioidläkemedlen inte orsakar beroende. Åsikten spreds bland läkare, där läkemedelsföretag tycks ha spelat en roll i åsiktsspridningen. Läkarna spred sedan åsikten vidare till allmänheten, inte minst genom att bekymmerslöst föreskriva opioidläkemedel.

Michele Fariscos tanke, som jag förstår den, är alltså att opioidkrisen delvis orsakats av en åsiktsepidemi: Det ofta omedvetna spridandet av föreställningen att opioidläkemedlen inte är beroendeframkallande. Man kunde säga att samhällsrubbningen på opinionsplanet, pådriven av ekonomiska intressen, medverkade till drogberoendet hos miljoner amerikaner.

Michele Fariscos blogginlägg anknyter till en artikel som han skrivit tillsammans med filosofen Kathinka Evers och neurovetaren Jean-Pierre Changeux. Du hittar länk till artikeln nedan.

Pär Segerdahl

Farisco M, Evers K and Changeux J-P (2018) Drug Addiction: From Neuroscience to Ethics. Front. Psychiatry 9:595. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00595


Avhandling om beslut att inte återuppliva

26 november, 2018

Pär SegerdahlSedan starten av denna blogg har jag flera gånger skrivit om Mona Petterssons forskning, som handlar om beslut i cancervården att inte återuppliva vissa svårt sjuka patienter genom hjärt- lungräddning. Dessa beslut fattas av läkare, om patienten har en alltför dålig prognos och är alltför svag för att överleva behandlingen med god livskvalitet. Eller om patienten uttryckt en önskan att slippa behandlingen.

Senast skrev jag i augusti i år: Etisk kompetens för livsavgörande vårdbeslut. Sedan dess har Mona Pettersson hunnit publicera ännu en artikel, samt försvara sin avhandling där arbetena jag bloggat om ingår. Det gjorde hon vid Uppsala universitet, fredagen den 23 november. I fyra delstudier har Mona Pettersson undersökt sjuksköterskors och läkares erfarenheter av beslutet att inte återuppliva cancerpatienter. Hon har bland annat undersökt vårdpersonalens uppfattningar om den etiska kompetens som krävs för att fatta beslutet, samt vilka aspekter av beslutet som anses särskilt viktiga.

Vill du överblicka hela avhandlingsarbetet, ladda ner avhandlingen! Du kan också läsa mer om Mona Pettersson i denna Forskarprofil.

Pär Segerdahl

Pettersson, M. 2018. COMPETENCE AND COMMUNICATION. Do Not Resuscitate Decisions in Cancer Care. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 1499. 62 pp. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis. ISBN 978-91-513-0459-5.

Detta inlägg på engelska

Kommer med lästips - Etikbloggen


Internationell hjärnforskning behöver kulturell medvetenhet

12 november, 2018

Pär SegerdahlIdag satsas miljardbelopp på att bygga upp enorma forskningssamarbeten om den mänskliga hjärnan. Australien, Kanada, Japan, Korea och USA har egna hjärnprojekt. Här i Europa har vi Human Brain Project, med en total budget på omkring en miljard euro under en tioårsperiod, 2013-2023.

Vetenskaplig forskning ses ofta som en verksamhet som står över kulturella skillnader. Men forskning om hjärnan berör så grundläggande sidor av den mänskliga existensen, att den inte kan bortse från skillnaderna. Exempelvis är föreställningen att hjärnan, som separat organ, skulle vara sätet för mänsklig identitet, för själslivet eller jaget, inte allmänt omfattad. Hjärnforskning berör djupt liggande kulturella idéer om mänskligt liv, vilket kräver ödmjuk filosofisk och etisk uppmärksamhet.

De internationella hjärninitiativen berör även andra kulturellt känsliga frågor, jämte frågor om mänsklig identitet. Uppfattningar om död och hjärndöd, om användning av apor i forskning, om personlig integritet och autonomi, om psykisk sjukdom, skiljer sig mellan kulturer. Exempelvis kan en sjukdomsdiagnos som i en kultur ses som väg till individuell behandling, i en annan kultur ses som risk att hela familjen döms till utanförskap.

Neuroetiker från länder som nu storsatsar på hjärnforskning möttes i Korea för att enas om etiska frågor som de internationella hjärnforskningsinitiativen bör beakta. Detta för att forskningen ska bedrivas ansvarsfullt, med medvetenhet om relevanta kulturella skillnader. Frågorna som neuroetikerna (däribland Arleen Salles) menar att hjärnforskningsprojekten bör beakta, sammanställs i en artikel i tidskriften Neuron.

Författarna nämner frågor om hur hjärnforskning kan orsaka stigma hos individer eller grupper, liksom frågor om hur kulturella föreställningar kan styra forskning och tolkning av resultat. De undrar hur hjärnvävnad får samlas in och sparas, samt hur vi etiskt bör betrakta robotar och datorsimulerade hjärnor. De nämner frågor om hur nya sätt att påverka hjärnan (elektriskt eller med substanser) kan påverka synen på ansvar och autonomi, samt frågor om hur vi bör dra gränsen mellan legitim och illegitim användning av tekniker från hjärnforskningen. Slutligen uppmärksammas frågor om rättvis tillgång till resultaten av forskningen.

Hur kan frågorna i praktiken diskuteras i de internationella hjärnforskningsinitiativen? Författarna förslår mer undervisning i neuroetik, dialog med forskare i humaniora och samhällsvetenskap, samt bättre forskningskommunikation och interaktion med allmänheten.

Inom det europeiska Human Brain Project går fyra procent av budgeten till etik och samhälle. Liknande satsningar på etisk reflektion vore önskvärda även i övriga hjärnforskningsinitiativ.

Pär Segerdahl

Global Neuroethics Summit Delegates. 2018. Neuroethics questions to guide ethical research in the international brain initiatives. Neuron 100, October 10, 2018.  https://doi.org/10.1016/j.neuron.2018.09.021

Detta inlägg på engelska

Vi vill ha dialog : www.etikbloggen.crb.uu.se


Patienter hittar vilseledande information på internet

30 oktober, 2018

Pär SegerdahlI så kallade fas 1-studier av substanser som i framtiden eventuellt skulle kunna användas för att behandla cancer, rekryteras cancerpatienter som forskningsdeltagare. Dessa har nästan alltid långt framskriden cancer som inte längre svarar på standardbehandlingen.

Att forskningsdeltagande skulle ha effekt på cancern är osannolikt. Syftet med fas 1-studier är att fastställa säkra doser samt undersöka bieffekter och andra säkerhetsfrågor. Detta för att sedan kunna gå vidare och undersöka substansens effektivitet på specifika cancerformer, men med andra forskningsdeltagare.

Med tanke på att patienter ofta söker information online om kliniska prövningar, ville Tove Godskesen, Josepine Fernow och Stefan Eriksson undersöka kvaliteten på den information som i dagsläget finns på internet om fas 1-prövningar i Sverige, Danmark och Norge.

Resultaten som redovisas i European Journal of Cancer Care är ganska alarmerande. Det allvarligaste problemet, som jag förstår det, är att informationen döljer riskerna för allvarliga biverkningar, samt på olika sätt antyder möjliga positiva behandlingseffekter. Denna brist på klarspråk är allvarlig. Vi har att göra med svårt sjuka patienter som lätt hyser orealistiska förhoppningar om nya behandlingsmöjligheter.

För att ge en bild av problematiken vill jag återge några exempel på typiska fraser som Godskesen, Fernow och Eriksson hittade i informationen på internet, samt deras förslag på lämpligare språkbruk. Det är lärorikt att se kontrasten mellan uttryckssätten.

Ett problem är att informationen talar om behandling, trots att det handlar om forskningsdeltagande. I stället för att skriva ”Om du är intresserad av behandlingen” kunde man skriva ”Om du vill delta i forskningen”. Snarare än att skriva ”Patienterna kommer att behandlas med X”, kunde man skriva ”Deltagarna kommer att ges X”.

Substansen som prövas beskrivs ibland som en medicin eller terapi. I stället kan man skriva ”Du kommer att få en substans som heter X”.

Ett annat problem är att man talar om studiedeltagande som en fördel och möjlighet för cancerpatienten. I stället för att skriva ”En fördel med deltagande i studien är att…”, kunde man skriva ”Studien kan leda till bättre cancerbehandlingar för framtida patienter”. Snarare än att skriva ”Denna behandling kan vara en möjlighet för dig”, vilket är grovt vilseledande i fas 1-studier, kunde man tydligare säga: ”Du kan delta i denna studie”.

Författarna prövade även läsbarheten av texterna man hittade på internet. Den danska webbplatsen skaccd.org klarade sig bäst, följd av norska helsenorge.no. Sämst klarade sig den svenska webbplatsen cancercentrum.se, där informationen var mycket kortfattad och bedömdes kräva en doktorsgrad för att vara begriplig.

Det är naturligtvis begripligt att det är svårt att tala begripligt om så svåra saker som cancerstudier. Inte bara patienterna som rekryteras som studiedeltagare hoppas på effektiv behandling. Hela vitsen med forskningen är effektiv cancerbehandling. Det är det yttersta sammanhanget för forskningen, horisonten man blickar mot.

Det är bara det att detta yttersta sammanhang ligger avlägset i framtiden och handlar om andra cancerpatienter än de som deltar i fas 1-studier. Därför är det viktigt att inte låta detta hoppfulla framtidsperspektiv prägla informationen till patienter där hopp vore orealistiskt.

Tala inte om behandlingar och möjligheter. Säg bara ”Du kan delta i denna studie”.

Pär Segerdahl

Godskesen, TE, Fernow J, Eriksson S. Quality of online information about phase I clinical cancer trials in Sweden, Denmark and Norway. Eur J Cancer Care. 2018;e12937. https://doi.org/10.1111/ecc.12937

Detta inlägg på engelska

Vi söker klarhet - www.etikbloggen.crb.uu.se


Svenska beslutsfattare om genetisk screening före graviditet

17 oktober, 2018

Pär SegerdahlSomliga genetiska sjukdomsanlag leder inte till sjukdom hos barnet, annat än om båda föräldrarna råkar ha samma ovanliga anlag. Föräldrarna kan vara friska och omedvetna om att de bär på samma icke-dominanta anlag. I dessa fall är risken att barnet får sjukdomen tjugofem procent.

I princip kunde man erbjuda genetisk screening till hela befolkningar, så att alla som så önskar tidigt får information om sina genetiska anlag och kan planera parbildning och graviditet. I Sverige är detta inte aktuellt, men frågan kunde övervägas i framtiden.

I en ny artikel i tidskriften Journal of Community Genetics redovisar Amal Matar (doktorand vid CRB) en intervjustudie med svenska beslutsfattare: experter vid Statens medicinsk-etiska råd, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, samt Socialstyrelsen. Amal Matar ville undersöka hur dessa inflytelserika experter uppfattar de etiska och sociala aspekterna av genetisk screening före graviditet, som en ny medicinsk teknik.

Det är spännande att ta del av hur svenska beslutsfattare resonerar om genetisk screening före graviditet. De uppmärksammar alternativa finansieringsmöjligheter, prioriteringar och kostnader för vården. De funderar över Sverige som del av EU. De reflekterar över vilket stöd som sjukvården måste erbjuda människor, beroende på vad testresultaten visar om dem. De talar om behovet av mer forskning och debatt, samt om långsiktiga samhälleliga effekter.

Något jag fann extra intressant var frågor om ansvar, såväl föräldraansvar som samhällsansvar. Om vänner och bekanta testar sig kan det framstå som oansvarigt att inte göra det. Par kan då känna ett socialt tryck att testa sig, vilket gör frivilligheten illusorisk. Experterna såg även problem med att aktivt gå ut och leta efter avvikelser hos människor som inte är sjuka. Samhället har ett ansvar att hjälpa sjuka människor, men att leta efter sjukdomsrisker hos människor utan symptom ändrar hela utvärderingen av risk och nytta med en medicinsk teknik.

Amal Matars slutsats är att svenska beslutfattare anser att genetisk screening före graviditet inte är aktuellt i det svenska sjukvårdssystemet. Det skäl som brukar anföras för tekniken, att den stödjer mer välinformerade reproduktiva beslut, ansåg experterna otillräckligt om screeningen ska finansieras med skattemedel. Man såg även långsiktiga hot mot viktiga värden i svensk sjukvård.

Pär Segerdahl

Matar, A., Hansson, M.G. and Höglund, A.T. ”A perfect society” – Swedish policymakers’ ethical and social views on preconception expanded carrier screening. Journal of Community Genetics, published online 26 September 2018, https://doi.org/10.1007/s12687-018-0389-x

Detta inlägg på engelska

Vi finns där frågorna uppstår : www.etikbloggen.crb.uu.se


Stödja vårdpersonal att lita på sig själv

3 oktober, 2018

Pär SegerdahlAnta att du vill lära dig ett språk, men kursen är överlastad av grammatisk terminologi. På lektionerna hör du knappast orden i språket du vill lära dig tala. De drunknar i alla grammatiska termer. Det är som om du hamnat på en kurs i allmän språkteori, snarare än i tyska.

Något liknande kan vårdpersonal ibland uppleva, när de konfronteras med vårdetik som undervisningsämne. Som vuxna människor har de redan förmågan att avkänna när allt är som det ska. Eller när något är på tok: När uppmärksamheten måste skärpas och åtgärder vidtas. (Vi gör det alla dagligen.) Men de kan behöva stöd att vidareutveckla denna mänskliga förmåga, för att hantera de särskilda situationer som utmanar i vården.

Tyvärr förmedlas inte alltid vårdetik som utveckling av förmågor vi redan har. I stället framställs etik som ett nytt ämne. Att vara etisk framställs som att ha kunskaper i detta särskilda ämne. Etik tycks handla om att resonera i termer av särskilda etiska begrepp och principer. Det är som om du hamnat på en kurs i allmän moralteori, snarare än i vårdetik. Och eftersom de flesta av oss inte vet ett skvatt om moralteori, tycks vi plötsligt etiskt okunniga. Självförtroendet sjunker.

Men lika lite som du behöver språkteori för att tala ett språk, behöver du moralteori för att fungera etiskt. Snarare är det tvärtom. Det är för att vi redan talar och fungerar etiskt, som det kan finnas intellektuella verksamheter som grammatik och moralteori. Kan vårdetik undervisas utan denna teoretiska bakvändhet?

En ny (gratis nedladdningsbar) bok diskuterar frågan: Rethinking Health Care Ethics. Boken är en kritik av hur vårdetik ofta framställs som särskilt ämne. En kritik som leder över i förslag på alternativ pedagogik. Boken bör vara högintressant för lärare i vårdetik, för etiker, och för alla som upplever att bilden av etik gör oss främmande för oss själva.

Vad som inte minst gör intryck på mig i denna bok är tilliten till människan. Grundvalen för etiken finns hos oss själva, inte i moralteorin. En vuxen människa har redan etiken i sig, utan att den verbaliseras som särskilda etiska begrepp och principer.

Visst behöver vårdpersonal särskild undervisning i vårdetik. Men det särskilda i undervisningen är de etiska utmaningarna i vården. Etiken själv är redan på plats, i form av högst levande människor, på väg in i vårdyrket.

Etiken behöver alltså inte införas som nytt ämne. Den behöver bara stöd att växa inom människor själva, för att bli mogen utmaningarna i vårdyrket.

Denna tillit till människan är ovanlig. Kontrollsystemen vill ständigt ta över oss.

Pär Segerdahl

Scher, S. & Kozlowska, K. 2018. Rethinking Health Care Ethics. Palgrave

Detta inlägg på engelska

Kommer med lästips - Etikbloggen


%d bloggare gillar detta: