Tidskriftsklubben om jakten på oväntade biobanksfynd

12 juni, 2013

Här följer en rapport från nya Tidskriftsklubbens möte i måndags! Vi diskuterade ju artikeln som togs upp på Etikbloggen förra veckan (och tidigare på The Ethics Blog).

För att påminna: Artikeln frågade om biobanksforskare som sekvenserar hela genomet bör leta efter förhöjda sjukdomsrisker hos deltagarna. Slutsatsen i artikeln var att forskare har en sådan förpliktelse om tre kriterier uppfylls: (1) det är till nytta för deltagarna, (2) sjukvården saknar kompetensen, (3) bördan för forskningen är låg.

En vänlig själ i klubben försökte försvara artikeln, men mötet slutade i en serie kritiska frågor:

  1. Blir inte konsekvenserna bättre om vi i stället satsar på forskning som översätter grundforskning till diagnostik och behandling, så att ny kompetens snabbare når vården och därmed fler människor?
  2. Blir det inte rättvisare om sjukvården fördelar diagnos och behandling till behövande patienter, snarare än att forskare ger fördel till personer som råkar delta i deras studier?
  3. De tre kriterierna förbiser andra viktiga överväganden, som kostnadseffektivitet och prioriteringar.
  4. Vem betalar? Forskning finansieras av institutioner som stödjer forskning. Kan sådana medel användas till vård av forskningsdeltagare; vård som går utöver vad som krävs för att genomföra forskningen på ett säkert sätt?
  5. Författarna talar om förpliktelsen att leta efter oväntade fynd, men i artikeln talar man om en lista på fynd som forskarna bör leta efter. Då handlar det väl inte om oväntade fynd, utan om något som möjligen kunde kallas sekundära fynd?

Utöver dessa specifika invändningar, funderade vi även kring det idémässiga i artikeln. Idén är att medicinska forskare alltid har en sekundär roll som läkare inför sina forskningsdeltagare. Synsättet införs utan argument. Man utgår från att forskarna är läkare, och att forskningsdeltagare lägger sin hälsa i deras händer.

Men den grundforskning det handlar om utförs ofta av forskare som inte är läkare. Och om människor lägger sin hälsa i forskarnas händer, så betyder det att de litar på att forskningen genomförs tryggt och att de får vård om de skulle skadas. Deltagare som förväntar sig att forskarna månar om deras hälsa utöver vad säker forskning kräver har missförstått situationen.

Varför blandas forskning och vård samman, som om det vore en ny radikal idé? Gissningsvis för att man attraheras – helt enkelt attraheras – av att se forskningsdeltagare som aktiva partners i forskningen. Denna delaktighet uppnås genom att erbjuda något som deltagarna är intresserade av, bättre framtida hälsa.

Det låter fint, och därför bör man vara vaksam. Det är lätt hänt att en ordning införs som inte passar verksamheterna ifråga, om man tänker närmare efter. Omorganiseringar motiveras alltid med sköna idéer, som blir pinsamma floskler om språket inte får rotfäste i verkligheten vi möter.

Inte ens läkarna på sjukhuset har en lista diagnoser som alltid måste göras. Läkarna gör de diagnoser som patientmötet motiverar. Idén om delaktighet och partnerskap tycks i artikeln löpa amok med våra ord och tankar. Det låter ju så vackert!

(Det utesluter inte att viss biobanksforskning kan fordra större deltagarinflytande, som studier på ursprungsbefolkningar.)

Pär Segerdahl

Vi diskuterar aktuella frågor : www.etikbloggen.crb.uu.se


Olyckligt tillvägagångssätt bakom policy för oväntade biobanksfynd

24 april, 2013

Ska enskilda forskningsdeltagare informeras om biobanksforskare råkar upptäcka förhöjda genetiska sjukdomsrisker hos dem?

På ett seminarium diskuterade Jennifer Viberg nyligen ett känt förslag på villkor för när forskningsdeltagare bör informeras. Förslaget publicerades i artikeln:

Under seminariets gång blev det allt tydligare hur författarna bakom policyn gick tillväga. De utgick från hur man redan hanterar oväntade fynd inom ett mer bekant fält, nämligen avbildningsstudier av kroppens inre organ (t.ex. hjärnan). Sedan generaliserades den policyn till biobanksforskning.

När forskare avbildar kroppens inre organ gör de ibland oväntade upptäckter av exempelvis tumörer hos enskilda deltagare. Det är givet att deltagarna i dessa fall bör kontaktas och informeras om fynden så att man kan vidta åtgärder (operera bort en tumör, till exempel).

Problemet när man som policymakare generaliserar från ett fält med redan utvecklad policy till ett nytt oprövat fält, är att det lätt slinker in falska analogier. Genom att generalisera från avbildningsstudier till genetisk biobanksforskning, kan det se ut som om genforskarna ”fotograferade” genomet och ibland upptäckte små avvikelser som kan åtgärdas, ungefär som man kan upptäcka och åtgärda en tumör.

I artikeln framhävs inte att vad oväntade biobanksfynd typiskt handlar om är något helt annat än tumörer (eller andra fysiska avvikelser), nämligen komplex och svårtydbar information om individuellt förhöjda genetiska sjukdomsrisker.

Om jag har en tumör, så finns den i min kropp och kan opereras bort. Men om jag har förhöjd genetisk risk för någon cancerform, vad är det då jag har? I vilken mening kan sådana statistiskt beräknade förhöjda risker åtgärdas? Är det i samma mening som tumörer åtgärdas?

Dessa och andra frågor om skillnader diskuteras märkligt nog inte i artikeln. Tvärtom tycks man ha bråttom att undvika dem för att kunna generalisera en bekant rutin till ett nytt område. Policymakare vill tydligen ha formellt enkla och allmängiltiga rekommendationer serverade på silverfat!

Att överföra lärdomar från bekanta områden till obekanta kan låta klokt och förståndigt, men om man förbiser det enkelriktade i tillvägagångssättet blir man lätt blind för väsentliga skillnader. I sitt avhandlingsarbete vill Jennifer Viberg undvika denna fallgrop.

Pär Segerdahl

Vi söker klarhet - www.etikbloggen.crb.uu.se


När etiska principer skapar moraliska hallucinationer

20 februari, 2013

I förra veckan skrev jag på The Ethics Blog om oväntade fynd. När forskare analyserar biologiska prover från människor för att studera hur arv och miljö samspelar vid sjukdom, kan de råka upptäcka genetiska variationer hos enskilda deltagare som kan vara relevanta för deras framtida hälsa. En aktuell etikfråga är om deltagarna bör informeras om dessa oväntade fynd.

Artikeln jag kommenterade förra veckan tog ytterligare ett steg och frågade:

  • Om vi antar att forskare är skyldiga att informera deltagare om oväntade genetiska fynd, har de en skyldighet att även aktivt leta sådana fynd?

Med andra ord: Har genomikforskarna en skyldighet att inte bara vara forskare, utan även fungera som ett slags läkare som utför genetiska hälsoundersökningar?

Joanna Forsberg hade en mycket träffande kommentar till inlägget. Förutom att det låter märkligt att ”leta efter oväntade fynd”, så framhöll hon att inte ens läkare har någon skyldighet att göra de vårdinsatser som här diskuteras.

Inom vården undviker man oväntade fynd genom att bara göra de tester som det finns kliniska skäl att genomföra, framhåller Joanna. Någon plikt att använda all tillgänglig teknik på sjukhuset för att totalskanna en patient som sökt för ledvärk, för att se om hen kanske dessutom har ett antal oväntade åkommor och sjukdomsrisker, finns inte.

Så hur i herrans namn kan den forskningsetiska debatten ha nått därhän att man diskuterar om forskare har skyldigheter att ge mer vård än vården själv?

Joanna och jag diskuterade detta i kommentarfältet utan att finna något riktigt tillfredsställande svar. Men jag gissar att professionaliseringen av etiken bidrar. Det har blivit en yrkesskyldighet att tillämpa etiska principer på medicinsk forskning. Detta fungerar hjälpligt så länge det går att identifiera drag i verkligheten som gör principerna tillämpbara:

– Vill man tillämpa principer om att göra gott, att inte skada, eller att kompensera för uppoffringar och risker, så är det väsentligt att går att identifiera sådant som faktiskt gör gott, som faktiskt skadar eller som faktiskt utgör en uppoffring eller en risk.

Problemet är att när det handlar om biobanksforskning och genetisk riskinformation, så är det i dagsläget oerhört svårt att veta om de oväntade fynd man kan göra om deltagare gör gott eller skadar (t.ex. genom att oroa i onödan). Det är oklart vilka risker forskningsdeltagare egentligen tar eller vilka uppoffringar de gör, liksom vilken relation forskare och deltagare har, när forskarna inte arbetar med deltagarna själva, utan bara med deras prover.

Frestelsen är då stor att leta med ljus och lykta efter drag i verkligheten som gör principerna tillämpbara. Kan man i dunklet ana något ”gott” för forskningsdeltagarna? Kan man ana ”risker” eller ”uppoffringar” som detta ”goda” eventuellt kunde ”kompensera”?

De etiska principerna börjar plötsligt styra verklighetsbeskrivningen och orsakar lätt moraliska hallucinationer. Risken att etiken i dessa fall gör alltför oväntade upptäckter av skyldigheter blixtbelystes av Joannas träffande kommentar.

Pär Segerdahl

Vi diskuterar aktuella frågor : www.etikbloggen.crb.uu.se


Om yrkesidentitet och etiskt tänkande

24 oktober, 2012

Jag undrar om stamcellsforskare normalt undrar, ”Vad är stamcellsforskning?” Eller om mäklare brukar plågas av frågan, ”Vad är fastighetsmäklande?”

Vem som helst kan undra över sitt yrkesval, men få undrar vad det är för yrke de egentligen har. Har man gått en viss utbildning och fått en viss anställning, så ÄR man stamcellsforskare, fastighetsmäklare eller bussförare. Punkt slut.

Trivs man inte, omskolar man sig till vinodlare.

Men det finns verksamheter utan lika givna yrkesidentiteter. Visst har vi idealiserade bilder av hur romanförfattare, fotografer, eller skådespelare ska vara. Och visst kan människor även rent yrkesmässigt ägna sig åt författande, fotografi, eller teater. Men konstnärliga verksamheter öppnar samtidigt för ett slags filosofiska frågor om romankonstens, fotografins eller teaterns mening i samtiden.

Nyskapande konstnärer brukar undra vad de ägnar sina liv åt, och de besvarar frågan med sina egna verk. De är alltså inte säkra på vad de gör, förrän möjligen efter att de gjort det. Men de blir aldrig helt trygga, utan måste återigen skapa för att tro på betydelsen av verksamheten.

Jag vill föreslå att bioetik är en verksamhet som inte heller bör eftersträva en alltför grundmurad yrkesidentitet. Därför att man inom bioetiken konfronteras med tidens öppenhet. En robust yrkesidentitet kan innebära att man inte ser vad som håller på att födas.

Bioetikern skapar inte, som konstnären, men konfronteras med det skapande i samtiden.

Alla som följt Etikbloggen vet att jag betraktar biobanker och biobanksforskning som inne i en nyskapande process. Biologiska prover samlas som aldrig förr, och analyseras med kraftfulla genetiska tekniker. Många tror att detta kan leda till en ny sorts individualiserad medicin med nya sjukdomsbegrepp.

Ett enormt svårt etiskt problem som denna utveckling medfört är hur man ska hantera oväntade fynd om deltagare i biobanksforskning: genetisk riskinformation som skulle kunna vara relevant för deltagarnas framtida hälsa. Ska forskningsdeltagarna identifieras och få riskinformation och hälsorådgivning?

Här tycker jag mig ana en viss tendens att hantera problematiken med alltför stor yrkesmässig trygghet. Man tillämpar välkända etiska principer om ömsesidighet, rättvisa, respekt, och att göra gott. För att det är bioetikerns jobb att tillämpa dessa principer.

Men om man inte öppnar sig för den (kanske oväntade) verklighet som principerna tillämpas på – vilket kan kräva empiriska undersökningar – så finns risken att man går i cirkel med sina principer. Man gör de etiska principerna till normer för att beskriva den verklighet som det sedan blir väldigt lätt att tillämpa principerna på när man argumenterar för en viss policy.

För att gå i närkamp med etiska problem i tiden – och inte bara utföra piruetter med sina principer – kan det vara en fördel att inte vara alltför robust i sin yrkesroll.

Ett i min mening lyckat exempel på bioetiskt tänkande om oväntade fynd är en ny artikel i Norsk Epidemiologi av Berge Solberg och Kristin Solum Steinsbekk. De strömlinjeformar ingen allmän biobanksverklighet efter etiska principer, utan undersöker ödmjukt några av de verkliga kontexter där oväntade fynd kan förväntas. De visar hur olika tillämpningen av etiska principer kan se ut i olika delar av en mångbottnad verklighet.

Pär Segerdahl

Frågar efter den samtida etiken - Etikbloggen


Att filosofera utan första principer

17 oktober, 2012

Eftersom jag filosoferar när jag bloggar, kan jag inte låta bli att blogga om vad det är att filosofera.

Jag tror att man i filosofin drivs av en vilja till ordning och reda i sina egna resonemang. Åtminstone börjar jag filosofera när jag märker att jag saknar ordning på loftet, kanske beträffande innebörden av breda samtycken.

Syftet när jag filosoferar är att uppnå en ordning i tänkandet som jag märker att jag saknar. Jag filosoferar med andan i halsen.

Under historien har denna vilja till ordning i tankarna ofta sublimerats till en fåfäng dröm: Drömmen om att slutgiltigt finna Förnuftsordningen och spegla den i Principer, Lagar, eller Scheman, så att hela mänskligheten äntligen får kartan över de rätta tankevägarna.

Jag tror att vi fortfarande har svårt att bli kvitt den drömbilden: Bilden att filosofin eftersträvar en Första Kunskap om hur man tänker och söker kunskap om världen: de första principerna för riktigt resonerande och genuin kunskap.

Men det är inte i den andan vi verkligen tänker, utan på randen av olika missförstånd. Jag filosoferar när jag inte behärskar mina egna resonemang, kanske om oväntade fynd i biobanksforskning.

När jag filosoferar erkänner jag min förvirring och börjar där. Inte i ”första principer”.

Bilden att filosofin studerar Tänkandets Förutsättningar är frestande, för den ger filosofin en status som inte är av denna världen. Men om filosofi inte handlar om ett mer primärt vetande, som föregår vanligt mänskligt vetande och resonerande, så blir konsekvensen oväntad…

Filosofin själv blir i viss mening osynlig. Den blir självutplånande, utan egen auktoritet. Den fråntar därför ingen ansvaret att tänka själv.

Om filosofin inte uppdagar en Förnuftsordning som mänskligheten hittills famlat efter, så är allt som kan eftersträvas när vi filosoferar, att vanliga mänskliga företeelser framträder  en smula klarare.

Jag hoppas därför att filosofin inte ska stelna i dessa bloggar, utan att den förblir osynlig så att sakerna själva syns desto bättre: de mänskliga företeelser vi filosoferar om; biobanker, stamcellsforskning, genmodifierade organismer…

Men huruvida något verkligen blir klarare måste var och en bedöma för egen del.

Pär Segerdahl

Vi tänker om tänkande - Etikbloggen


Krav på etisk strömlinjeform

22 augusti, 2012

Det är lätt att vara efterklok. Frågan är hur ”för-klok”, eller etiskt perfekt, mänsklig aktivitet kan vara.

Jag läser remissvar från Statens medicinsk-etiska råd, SMER. Svaren rör regeringens nya regler för forskningsregister, såsom LifeGene. Svaren betonar risker och etiska frågors komplexitet, som man menar måste slipas bort innan satsningar som LifeGene kan sjösättas.

Regeringens regler för forskningsregister var tänkta att göra LifeGene lagligt igen, efter att Datainspektionen (DI) beslutat att arbetet var oförenligt med personuppgiftslagen. Som väntat riktar DI kritik mot regelförslaget (här). Så gör alltså även SMER (här, här och här).

Det är klart att arbete med biobanker inte är etiskt strömlinjeformat. Hur ska man exempelvis hantera oväntade fynd om provgivarna, som kan ha betydelse för deras hälsa? Ska provgivarna identifieras och informeras om individuella anlag för cancer och andra folksjukdomar?

Min egen fråga är vad vi ska göra innan vi löst de etiska problemen – om nu etiska problem är något man ”löser”. Ska vi låta verksamheter som LifeGene ligga i träda, tills vi tänkt ut en etiskt perfekt glidyta som undanröjer varje tänkbar risk och slätar ut all etisk komplexitet?

Remissvaren tar upp relevant problematik. Låt oss tänka mer om hur oväntade fynd bör hanteras. Låt oss fundera över om registerforskning behöver en egen form av etisk granskning.

Men det kommer att ta tid! Här på CRB har Jennifer Viberg just påbörjat avhandlingsarbete om oväntade fynd. Det kommer att krävas mycket arbete att ens börja få grepp om problematiken, så som den verkligen gestaltar sig i verksamheter som just nu byggs upp.

Vad ska vi göra under tiden? Avblåsa all verksamhet tills vi blivit ”för-kloka”?

Jag tror att vi bör besinna oss på att etisk problematik är något som vi hanterar allteftersom vi lever och utvecklar våra verksamheter: ”as we go along”. Annars tappar vi kontakten med problemens verkliga gestalt.

Kraven på etisk invändningsfrihet leder lätt till att vi inbillar oss etiska skenproblem utanför tiden (blott ”tänkbara” risker) – medan de verkliga problemen och möjligheterna i tiden lämnas i sticket.

Hade regeringens föreslagna regler, trots att de var hastigt påkomna och inte var etiskt perfekta, en väsentlig poäng?

Mänskligt liv blir aldrig fullkomligt strömlinjeformat.

Pär Segerdahl

Frågar efter den samtida etiken - Etikbloggen


Jag vill bidra till forskning, inte prenumerera på genetisk information

30 maj, 2012

Människor som stödjer biobanksforskning genom att ge blodprov, svara på frågor, och genomgå hälsoundersökning – vad förtjänar de i utbyte?

En vanlig tanke är att dessa hjälpsamma personer i utbyte bör kunna få ta del av de oväntade upptäckter som forskarna gör om dem. Kanske upptäcker forskarna i en deltagares DNA en genetisk variant som är förknippad med ökad risk för sjukdom. Då plockar man fram kodnycklarna, identifierar deltagaren, och informerar denne.

På så vis kan provgivarna även känna större delaktighet i forskningen. De känner sig sedda och deras bidrag till forskningen erkänns.

Fullt så enkelt är det nog inte.

Det är en sak om forskarna råkar upptäcka en tumör, och deltagarens liv kan räddas om man snabbt identifierar och kontaktar denne. Men i biobanksforskning handlar det snarare om mer svårtolkade genetiska riskfaktorer. – Ska man informera om dessa procentsatser?

Dessutom används proverna år efter år i olika forskningsprojekt. En oväntad upptäckt om mig görs kanske tio år efter att jag gav provet. Då har jag glömt att jag gav det.

Vill jag känna mig ”delaktig och sedd” så långt efteråt, i form av procentsatser på förhöjda risker? Var det inte tillräckligt med den uppmärksamhet och hälsoinformation som jag fick när jag gav provet? – Var det inte DÅ som jag gjorde min insats?

Personligen kan jag tänka mig att bidra till framtida forskning genom att ge blodprov, svara på frågor, och hälsoundersökas. Men om det innebär en livslång prenumeration på genetisk information om mig, så är jag tveksam. Det vore något annat än jag från början önskade.

Jag vill bidra till forskning, helt enkelt. Vill jag ha genetisk information om mig, så beställer jag ett genetiskt test.

Men andra provgivare vill kanske ha informationen. Bör forskningen då tillhandahålla prenumerationsservice?

Pär Segerdahl

Vi ställer frågor : www.etikbloggen.crb.uu.se


%d bloggare gillar detta: