En forskningsblogg från Centrum för forsknings- & bioetik (CRB)
På Centrum för forsknings- och bioetik i Uppsala studerar vi sedan många år etiken kring forskning med biobanksprover och persondata i register.
Vill du se en nyligen uppdaterad sammanställning av våra publikationer på detta område, klicka på länken nedan:
Sammanställningen är på engelska och innehåller även korta sammanfattningar av publikationerna.
På måndagsseminariet diskuterade vi en artikel om svårigheten att tolka vad människor menar när de svarar på enkäter. Jag bloggade nyss om detta: Vad svarar folk på enkäten?
Artikeln vi diskuterade innehöll (som ni kanske minns från blogginlägget) två varningar till forskare som gör enkäter – varningar för:
Idag vill jag ta upp en annan poäng i artikeln. Författaren påpekar nämligen att (1) och (2) inte är exempel på metodologiska felsteg, utan är orsaker till sådana felsteg. De är tendenser hos oss själva till ett slags närsynthet, som utgör en aldrig sinande källa till metodologiska felsteg, även hos erfarna forskare.
Detta fann jag intressant, eftersom fokus läggs på forskarens person snarare än på beteendet.
Det är ovanligt att uppmärksamheten fästs på oss som personer. Det vanliga är att betona beteendet och möjligheten att kontrollera beteendet genom regelverk. Om det förekommer felsteg, så begärs omedelbart bättre metodologiska föreskrifter som korrigerar forskarbeteendet så att det resulterar i mer välgjord forskning.
Artikeln begär i stället att vi även uppmärksammar oss själva: försöker göra oss mer medvetna om våra tankevanor, om våra språkvanor, om våra utblickar på världen… och om möjligheten att andra människor ibland är ganska annorlunda.
Tro nu inte att jag menar att vi ska ersätta metodologiska föreskrifter med något slags augustinska självbetraktelser. Det finns metodologiska föreskrifter som ofta hindrar de felsteg som (1) och (2) kan orsaka i enkätstudier. Den beteendedisciplineringen är ofrånkomlig.
Men om vi ska se poängen med föreskrifterna, själva motivbilden, bör vi nog ta på allvar att forskare även finns som livs levande personer, inte bara som utförare av mer eller mindre korrekta beteenden.
Enkäter blir allt vanligare i etikforskningen. De kan ge en bild av hur etisk problematik verkligen gestaltar sig för berörda människor: för patienter, för anhöriga, för sjukvårdspersonal, för forskningsdeltagare, för donatorer…
Enkätundersökningar kan bryta tendenser till isolationism inom etikforskningen, där professionella etiker ibland anser sig veta bättre vilka etiska problem människor borde uppfatta, och på basis av denna ”expertis” exporterar åtgärder utan att importera intryck.
Riktigt så enkelt är det tyvärr inte. Kevin P. Weinfurt varnar i en artikel för att enkäter även kan dölja isolationism, när de tolkas av etikforskare som har andra utgångspunkter och språkvanor än personerna som besvarat frågorna. I tolkningsprocessen likriktas omedvetet enkätsvaren, så att de får bäring på etikforskarnas interna diskussion.
Du hittar artikeln här:
Hur kan etikernas utgångspunkter likrikta svaren? Genom att de ställer SINA frågor, som om alla hade en liten etikforskare inombords som intresserade sig för samma saker. Etikforskare diskuterar exempelvis kliniska prövningar i termer av ”sannolikheten att få nytta av den experimentella behandlingen”. Därför frågar de försökspersoner hur de uppskattar sina chanser, som om även de sannolikhetsbedömde läget som ett förgrenat beslutsträd med vinstchanser och förlustrisker.
Hur kan etikernas språkvanor likrikta svaren? Genom att deras bildning gjort dem så skriftspråkligt drillade att de tror att folk talar som böcker. Om en person besvarar frågan
genom att pricka för 80 %, så tror de att personen bokstavligen BESKRIVER sin privata sannolikhetsbedömning av läget. Men människors pratande består normalt inte i att beskriva sitt inre. De GÖR saker med sitt pratande, exempelvis INTAR EN HOPPFULL INSTÄLLNING.
När en person som svarat 80 % senare intervjuades om varför någon annan svarat 10 %, så handlade det inte om att den andre bedömt sannolikheterna annorlunda, utan:
Om Weinfurts varningar är riktiga, så är det ett missförstånd att patienters hopp orsakar orealistiska bedömningar av sannolikheten att botas av en experimentell behandling. De gör inga sannolikhetsbedömningar alls, men enkäten skapar illusionen.
De uttrycker sitt hopp, punkt slut.
Vi lägger gärna ansvaret för dopning på de enskilda idrottare som dopar sig. Det inbjuder tanken att om vi ska begränsa dopning inom idrotten, måste vi bli bättre på att identifiera dessa dopande individer och utdela hårdare sanktioner mot dem.
Men om dopning är ett utbrett fenomen? Om dopning inte uppfinns av enskilda idrottare, utan finns som en social verklighet där praktiker och attityder formas även av andra aktörer, såsom ledare, tränare, läkare, sponsorer… och genom orimliga förväntningar från publiken?
Ashkan Atry försvarade nyligen en avhandling med fokus på det sociala och kulturella sammanhanget kring dopning. Du hittar avhandlingen här:
Utan att förneka att enskilda idrottare har ansvar och att sanktioner behövs, ifrågasätter Atry det ansvarsfulla i att primärt utkräva ansvar från individuella dopande idrottare. Vi förändrar inte den nuvarande dopningskulturen om vi inte breddar ansvaret även till andra individer och grupper än idrottarna själva.
Avhandlingen utvecklar ett bredare och mer framåtriktat ansvarsbegrepp, för att göra det möjligt att identifiera ansvar på ett mer ansvarsfullt sätt än vi alltför gärna gör.
Om du låter en forskargrupp ta bilder av din hjärna i något forskningssyfte, och de råkar upptäcka en tumör eller ett förtunnat blodkärl, så vill du antagligen att de informerar dig. Det är ingen tvekan om vad de hittat; riskerna de upptäckt är välkända; man kan göra något åt saken.
Anta att du i stället ger ett blodprov till en biobank. Anta att forskare som studerar provet upptäcker en genetisk variant hos dig som kanske, beroende på en mängd samverkande faktorer som de inte känner till i ditt fall, kan ge upphov till sjukdom om tre år, eller om trettio, eller inte alls. Det är svårt att förutsäga. Vill du fortfarande veta?
Hur ska vi hantera dessa oväntade fynd, som i allt större utsträckning kommer att göras i genetisk biobanksforskning? Vi är ju alla olika, vi har olika genvarianter, så det är inte konstigt om de hittar sådana hos dig, som har något statistiskt samband med sjukdom.
Ett vanligt sätt att hantera denna fråga när man försöker utveckla en policy för oväntade genetiska biobanksfynd, är att formulera allmänna villkor för när forskarna bör informera. Exemplevis: Om man är säker på vad man funnit; om fyndet har klinisk betydelse; om man kan göra något åt saken – då bör man informera.
Problemet är bara: det visste vi redan. Vi vet vad dessa villkor betyder när man tar bilder av hjärnan och ser en tumör eller ett förtunnat blodkärl. Villkoren kan bedömas och gör det rimligt att informera. Men hur är det när det handlar om genetisk riskinformation som är mer mångdimensionell och som har oklart värde som utgångspunkt för förutsägelser?
Denna fråga diskuteras i en färsk artikel i European Journal of Human Genetics, skriven av Jennifer Viberg, tillsammans med Mats G. Hansson, Sophie Langenskiöld, samt undertecknad:
Hon argumenterar för att när vi ger oss in i detta nya och mer komplexa område, så kan vi inte förlita oss på analogier till vad vi redan vet på ett enklare område. Vi kan inte heller förlita oss på enkätundersökningar av vad biobanksdeltagare vill veta, om enkäterna bygger på samma analogier och beskriver upptäckterna i termer av samma allmänna villkor.
Tiden är ännu inte mogen för en biobankspolicy för oväntade genetiska fynd, menar Viberg. Att formulera en policy genom analogier till vad vi redan vet, är att dölja vad vi inte vet. Frågan kräver ett annat slags belysning.
Det återstår att åstadkomma den belysningen.
Biobanker gör det lätt att bidra till medicinsk forskning. Lättare än när forskningen görs på vår egen kropp, som har sitt att syssla med och för övrigt spelar en inte försumbar roll för vår existens.
Man behöver inte ta risken att pröva en ny substans eller behandling. Man behöver inte inställa sig varannan vecka för provtagning. Man ger sitt prov, och samtycke till att provet sparas för vissa slag av framtida forskning, under förutsättning att forskningen etikgranskas och provet kodas så att ingen obehörig kan koppla det till mig. Man samtycker till ramverket kring provet man ger.
Sedan görs forskningen på provet och registerdata. Tänk att det kan vara så lätt att bidra till medicinsk forskning!
För lätt, invänds det ibland. Det breda samtycke som ofta efterfrågas i biobanker anses etiskt problematiskt. Somliga menar att det inte går att ge informerat brett samtycke, eftersom inget specificerats som man kan ta ställning till. Att den invändningen inte är självklar har jag bloggat om: Förnyat brett samtycke.
En annan invändning är att brett samtycke leder till en etiskt problematisk passivitet. Forskningsdeltagare fråntas möjligheten att utöva fundamentala rättigheter och friheter. Man överlåter makten åt forskarna.
Lösningen då? Lösningen som ofta föreslås är bekant för alla som gör egna val på nätet. Passiva biobanksdeltagare ska aktiveras genom att hålla sig uppdaterade via en hemsida på nätet. Där får forskarna kontinuerligt specificera sina forskningsprojekt, så att deltagarna dynamiskt kan ge äkta samtycke till något specifikt: ”in real time”, som det heter.
Därmed engageras deltagarna i besluten och blir jämbördiga partners i forskningsprocessen.
Det låter vackert! Vilken enkel lösning! Men i populationsbaserade biobanker som LifeGene skulle det innebära att en halv miljon svenskar ägnade resten av sina liv åt att hålla sig uppdaterade om den senast planerade forskningen med prover som de kanske gav decennier tidigare, och för varje nytt planerat projekt göra aktiva val: ja eller nej?
Forskarna skulle vara fria att komma och gå till och från biobanken, men deltagarna fjättras vid ett livslångt uppdrag som etiska portvakter, med egna inloggningsuppgifter.
Vilseleds vi av fagra ord? I en artikel förra månaden – Broad versus dynamic consent in biobank research – identifierar norska etikforskare sex skäl som brukar anföras för dynamiskt samtycke. Dessa skäl behandlas i tur och ordning. Genom några enkla påpekanden får författarna samtliga sex skäl att klinga ihåligt i läsarens öron, eller åtminstone i mina.
Blogginlägget skulle bli långrandigt – vem läser långa texter på skärmen? – om jag informerade om alla sex invändningar mot skälen för dynamiskt samtycke. Men två centrala invändningar är att dynamiskt samtycke riskerar att inbjuda till det terapeutiska missförståndet, och att den etiska granskningen av allmänviktig forskning skulle individualiseras.
Däremot är angeläget att biobanker kontinuerligt informerar om den forskning som görs och som planeras, så att forskningen blir transparent, och den som vill göra det aktiva valet att dra sig ur kan göra det.
Helsingforsdeklarationen är under revision. Ett ändringsförslag gäller en paragraf om biobanks- och registerforskning. Paragrafen kräver samtycke för forskning som använder identifierbara vävnadsprover och data. Men vissa undantag medges:
Den föreslagna ändringen är att stryka undantaget som jag gav fet stil: ”eller hotar forskningens validitet”.
– Varför förslås denna styrkning? Jag gissar att revisionsförslaget är ett försök att undvika en möjlig konflikt med en tidigare paragraf, som säger:
Framförallt får forskningens intressen aldrig gå före deltagarens intressen. Men det kan verka som om ”eller hotar forskningens validitet” gör just det. Frasen tycks framhäva forskningen intresse av validitet.
I senaste numret av Science ifrågasätter CRB-forskarna Joanna Forsberg och Yusuke Inoue förslaget att stryka frasen. I ett brev till Science, ”Beware Side Effects of Research Ethics Revision”, framhäver de att riskerna för deltagaren är minimala i biobanks- och registerforskning.
Människor är ”forskningsdeltagare” i en annan mening när forskningen görs på deras prover och data, och inte på dem själva och deras kroppar.
Brevskrivarna menar att när riskerna är minimala, så är det inte klart att individens intresse av inflytande väger tyngre än det goda som kan uppnås genom forskning med fullständiga data från exempelvis cancerregister.
Jag tror att det är viktigt att beakta deras synpunkter, så att man inte fabricerar en enbart verbalt konsistent yta, som förbiser verkliga innehållsskillnader. Paragraferna som kunde tyckas stå i konflikt med varandra avser faktiskt markant olika forskning med markant olika forskningsdeltagande – och markant olika risker.
När jag bloggat om turerna bakom Datainspektionens stängning av LifeGene, så har det ibland känts som om jag hamnat i en djungel av sammanflätade lagar och slingrande etiska riktlinjer.
Jag är nog inte ensam om den upplevelsen. Jag tror jag delar den med de flesta som på ett eller annat sätt arbetar med biobanker och registerforskning.
Men nu finns det hopp om att förstå! På fyrtio klart skrivna och klokt resonerande sidor ger Joanna Stjernschantz Forsberg en koncis överblick över tiotalet relevanta lagar, med fokus på de etiska resonemangen i förarbetena till dessa lagar.
Rapporten heter Registerforskning – Etiken bakom juridiken. Den är framtagen inom det av Vetenskapsrådet finansierade projektet SIMSAM INFRA. Den finns i tryckt form, men kan även nedladdas.
Rapporter brukar sällan vara särskilt upphetsande, men här förs spännande resonemang om vår ambivalenta inställning till forskning: en ambivalens som rapporten menar sig finna i dessa lagar, och i resonemangen bakom dem.
Å ena sidan är forskning en samhälleligt angelägen verksamhet. Sjukvården är helt beroende av att det kontinuerligt forskas, och registerbaserad forskning spelar här en viktig roll. Genom sådan forskning kan medicinska biverkningar identifieras, liksom risker med vissa läkemedel under graviditeten, som neurosedyn. På basis av sådan forskning utvecklas även sjukdomsförebyggande åtgärder, som vaccination mot HPV-infektion för att skydda mot livmoderhalscancer. Även samhällsplaneringen är beroende av registerforskning som kan påvisa samband mellan exempelvis ekonomi och hälsa.
Å andra sidan särskiljs forskning från andra samhälleligt viktiga verksamheter. Behandling av personuppgifter för forskning måste motiveras i varje enskilt fall, medan journalistik och kvalitetssäkringsprojekt i vården kan behandla personuppgifter utan samtycke eller etikprövning.
Varför väger värdet av att förbättra levnadsvillkoren för människor inte lika tungt som värdet av tryckfrihet eller kvalitetsutveckling i vården, frågar rapporten. Är inte registerforskning ett slags kvalitetsutveckling?
Rapporten ger alltså inte bara en överblick över lagar och förarbeten som är relevanta för registerforskning. Den identifierar även den fråga som borde vara central när vi funderar över lagstiftningen på området: hur ska vi förstå och förhålla oss till forskning?
Inte alla håller med om rapportens slutsats, men utan tvekan identifierar den frågan som utmanar den rådande ordningen.
En ny artikel återvänder till Henrietta Lacks och de ”odödliga” HeLa-celler som på femtiotalet isolerades från Henriettas ovanliga cancertumör; celler som fortfarande mångfaldigas och används i biomedicinska laboratorier över hela världen:
Artikeln är skriven av Anna Lydia Svalastog och Lucia Martinelli, båda medlemmar i nätverket Culture, Health and Bioethics vid CRB.
Artikeln myllrar av teman och infallsvinklar, vilket gör den svår att sammanfatta. Som jag läser den, fokuserar artikeln på två olika spänningsfält som uppträder när biologiska prover från en människa används i biomedicinsk forskning:
Dessa spänningsfält överlappar varandra i Henrietta Lacks fall:
Författarna diskuterar dessa spänningsfält för att visa hur forskning och samhälle står i ett intimt utbyte med varandra. Vi existerar som människor, men genom att ge prover till forskningen bidrar vi till att representera biologiskt liv. Vi är unika individer, men genom våra prover bidrar vi till att representera något mer allmänt.
Artikeln nämner den europeiska biobanksinfrastrukturen BBMRI som ett intressant försök att hantera äganderätt till kunskap och egendomsrätt till biologiskt material: utmaningar som utbytet mellan biomedicinsk forskning och samhälle ställer oss inför.
Författarna argumenterar även för mer tvärvetenskapligt samarbete mellan livsvetenskaperna, samhällsvetenskaperna och humaniora för att förstå spänningsfälten när enskilda människor bidrar till biomedicinsk forskning.
Som en påminnelse om hur mångskiftande insamling och sparande av biologiska prover kan vara, rekommenderar jag en artikel av Takako Tsujimura-Ito, Yusuke Inoue (gästforskare vid CRB), och Ken-ichi Yoshida:
Rättsmedicinska institutioner analyserar prover från obduktioner för att ta fram evidens som kan användas i brottmålsfall. Dessa prover, inte sällan hela organ, måste ofta sparas länge, eftersom en del fall kan kräva att evidensen omprövas. Proverna sparas också för sekundära användningar i forskning som bidrar till utvecklingen av såväl klinisk medicin som rättsmedicin.
Problemet som artikeln fokuserar på rör kommunikationen med offrens familjer. Dessa kontaktas sällan av de rättsmedicinska institutionerna i Japan, eftersom sådana kontakter kan uppfattas hota en neutral bedömning av evidensen.
Betonande värdet av sparade prover från obduktioner för såväl offrens familjer som patienter och samhället i stort, rekommenderar artikelförfattarna mer effektiva sätt att kommunicera med familjer. Detta bland annat för att undvika att tilltron till rättsmedicinen urholkas av att anhöriga tillfälligtvis får kännedom om att prover från avlidna familjemedlemmar sparas eller används i forskning.
Pär Segerdahl är docent i teoretisk filosofi och redaktör för Etikbloggen. Han är anställd vid Centrum för forsknings- & bioetik.
Senaste kommentarer