Månad: december 2023

Det kan vara utmanande att hitta vägen genom den komplexa väven av riktlinjer och evidenskrav inom hälso- och sjukvården. Det är lätt att föreställa sig att dessa riktlinjer är nedladdade från ovan, som en samling budord, men sanningen är att de formas och förändras i en komplex process av förhandlingar och överväganden. 

Jag och mina kollegor inom ortopedteknik i Region Uppsala är involverade i upphandling av ortopediska hjälpmedel till patienter, såsom proteser, ortoser, skenor, sitthjälpmedel, medicinska korsetter, ortopediska skor och inlägg. Vi ställer oss ofta en viktig fråga: Vem ska få skattefinansierade ortopedtekniska hjälpmedel och hur dyra får de vara? Var hittar vi riktlinjer som vägleder våra beslut? Ett exempel på ett vägledande dokument är Allmänna riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning i Landstinget i Uppsala län från år 2015. Detta dokument bygger på riksdagens lagar och riktlinjer, FN:s konventioner och regionens egna planer. Det blir tydligt att riktlinjer inte är isolerade regler, utan snarare en sammanvävning av olika normer och värderingar som styr hälso- och sjukvårdens beslut.

Trots tydliga prioriteringsnivåer och krav på individuell bedömning av hälsoeffekter, upplever vi att patienter idag nekas ortopediska hjälpmedel med argumentet att det saknas evidens för att hjälpmedlet fungerar för den aktuella diagnostypen. Är detta argument lika starkt när det handlar om ortopediska hjälpmedel som när det handlar om läkemedelsbehandlingar? I jakten på evidens i sjukvården ställs ofta krav på randomiserade kontrollerade studier (RCTs). Men måste alla behandlingar mätas med samma måttstock? Att gipsa en arm eller använda ett hjälpmedel som möjliggör gång kräver inte nödvändigtvis samma evidensnivå som mer komplexa internmedicinska behandlingar. Ibland borde det vara tillräckligt att se med egna ögon och observera förbättringar, såsom en bättre gång eller minskad smärta.

Förutom denna möjligen orättvisa situation, där en liten patientgrupp får lida av krav som är rimliga för flertalet men inte för alla patienter, så varierar tillgången till och omfattningen av hjälpmedelsförskrivning mellan olika regioner i Sverige. Denna variation väcker frågor om hur riktlinjer och principer för prioritering inom hälso- och sjukvården tolkas i olika regioner. Även om de övergripande prioriteringsprinciperna är gemensamma (människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen), kan tolkningen och tillämpningen av dessa principer tydligen skilja sig åt. Varför är det så? I vissa regioner ger man en mer omfattande och individanpassad hjälpmedelsförskrivning medan andra regioner är mer restriktiva. Denna variation väcker viktiga frågor om rättvis och likvärdig vård. Att ge rättvis och likvärdig vård kräver inte bara att man följer regler. Det kräver också att vi fördjupar förståelsen för hur dessa regler tolkas och tillämpas i olika delar av landet, samt bedömer vilka krav som är rimliga i olika verksamheter. Det är en komplex balansgång mellan att säkerställa människors lika värde och rätt till hälsa samtidigt som resurser hanteras effektivt. Hjälpmedelsförskrivning som ett verktyg för att stödja hälsa och delaktighet betonas i riktlinjerna i Uppsala, men det är viktigt att reflektera över hur detta verktyg implementeras i praktiken och vilken inverkan det har på människors livskvalitet. En gemensam grund i WHO:s internationella klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa är en bra utgångspunkt (som i Socialstyrelsens stöd vid förskrivning av hjälpmedel, se s. 35). Men det krävs en fortsatt diskussion och reflektion för att säkerställa att det individuella hälsotillståndet beaktas (inte bara patientgrupp), samt att hjälpmedel förskrivs rättvist över hela landet.

I mitt arbete reflekterar jag dagligen över evidenskrav och riktlinjer. Jag tror det är värdefullt om vi som arbetar med förskrivning av ortopediska hjälpmedel reflekterar över ursprunget till de riktlinjer och evidenskrav som vi använder i sjukvården. Att förstå sammanhanget kring varför riktlinjerna ser ut som de gör, är avgörande för att vi ska kunna förstå och tillämpa dem i våra verksamheter. Hur bör vi till exempel tolka kravet på evidens när vi arbetar med ortopediska hjälpmedel? Jag återkommer med en diskussion om möjliga svar på dessa frågor i framtida blogginlägg. Med detta inlägg ville jag bara väcka frågorna.

Skrivet av…

Jennifer Viberg Johansson, docent i medicinsk etik och verksam vid Uppsala universitets Centrum för forsknings- & bioetik.

Detta inlägg på engelska

Vi ställer frågor