Tvångsåtgärder gentemot patienter används regelbundet i sjukvård utanför psykiatrin, exempelvis i neurokirurgisk vård. Exempel på sådana åtgärder är bältning, boxhandskar, fasthållning, tvångsmedicinering och smygmedicinering. Det är för det mesta sjuksköterskor som genomför dessa tvångsåtgärder. Det vanligaste motivet för att tvinga patienter är för att skydda dem från att skada sig själva eller andra: patienterna kan vara förvirrade eller aggressiva och försöker dra ut livsviktiga så kallade infarter för intravenösa läkemedel eller misshandla personalen, oftast utan att förstå vad de själva gör. Eftersom personalen agerar i en juridisk och moralisk gråzon känner de inte sällan moralisk stress inför utövandet av tvånget.
Hur kan vi reglera tvångsvård på ett sätt som balanserar etiskt väsentliga överväganden kring åtgärderna, så att personalen inte längre behöver agera i en gråzon?
Olika länder har valt olika vägar för att reglera tvångsvård inom somatisk sjukvård. I Sverige är det princip olagligt med alla former av tvång utan stöd av psykiatrisk tvångsvård. Ett övergripande problem vid reglering av tvångsvård är att säkerställa att patienter med nedsatt beslutsförmåga får den vård de behöver och samtidigt se till att patienter med tillräcklig grad av beslutsförmåga inte tvingas in i vård som de inte vill ha. I en artikel i Journal of Medical Ethics försöker Amina Guenna Holmgren och jag och två medförfattare att reda ut dessa svårigheter. Argument om rättvisa, förtroende för sjukvården, minimering av skador och respekt för autonomi ställs mot olika nationella regelverk. Vi drar slutsatsen att en föreskrift som innehåller en bedömning av patienternas beslutsförmåga och tar hänsyn till patientens bästa är att föredra, till skillnad från föreskrifter baserade på psykiatriska diagnoser eller regelverk där det inte finns några legala möjligheter att utöva tvångsvård överhuvudtaget inom den somatiska vården.
Guenna Holmgren A, von Vogelsang A, Lindblad A, Niklas Juth. Restraint in somatic healthcare: how should it be regulated? Journal of Medical Ethics. Published Online First: 18 October 2023. doi: 10.1136/jme-2023-109240
Etikrådet i Region Uppsala har skickat en skrivelse till Justitiedepartementet där de bestämt tar avstånd från Tidöavtalets förslag om vårdpersonals anmälningsplikt av så kallat papperslösa. Enligt Etikrådet skulle en sådan plikt vara i strid med både internationella och nationella konventioner och lagar. Den är också i strid med yrkesetik för samtliga professioner i vården. Men en sådan plikt skulle också innebära ett allvarligt hot mot patientsäkerheten. Risken är att patienter undviker att söka vård för både sig själva och sina barn. Vård som de behöver men också vård som kan vara livsnödvändig, av rädsla för att läkare, sjuksköterskor, tandläkare, receptionister, sjukgymnaster, laboratorieassistenter och andra kommer att informera myndigheter.
Lagen säger att alla prioriteringsbeslut i svensk vård ska vila på tre principer: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Principerna ska hanteras i viss ordning: där människovärdesprincipen alltid väger tyngst, och först efter att vi tagit hänsyn till den kan vi se till behovs- och solidaritetsprincipen. En anmälningsplikt är i strid med människovärdesprincipen i vården. Enligt den har alla människor lika värde och samma rätt till vård. Det inkluderar alla, oavsett om vi har rätt att vistas i Sverige eller inte. Vårdpersonalen har inte åtagit sig att verkställa beslut om avvisning. Deras uppgift – och expertis – är att bedöma patienters behov och att med behoven som utgångspunkten ge den bästa tillgängliga vården.
Torsdagen den 19 oktober skickade Etikrådet en skrivelse till Justitiedepartementet, där ledamöterna tillsammans lämnar sina synpunkter på förslaget som finns med i Tidöavtalet.
Hela skrivelsen kan du läsa nedan.
Uppsala, den 19 oktober 2023
Till: Justitiedepartementet
Angående regeringens direktiv om utredning av bland annat anmälningsplikt
Etikrådet i Region Uppsala är ett självständigt råd som agerar på mandat från regionen. Syftet med rådet är att stärka den etiska kompetensen och ge råd i etiskt svåra frågor i Region Uppsalas vårdverksamheter. Rådet kan på eget initiativ adressera etiska frågor som berör vården i Region Uppsala. I föreliggande skrift kommenterar etikrådet i Region Uppsala ett förslag i Tidöavtalet.
Tidöavtalet, överenskommelsen mellan de partier som utgör regeringens underlag, anger hälso- och sjukvården som en av sina centrala samarbetsprojekt. I Tidöavtalet finns en mängd lovvärda ambitioner, som att eliminera vårdplatsbristen samt bygga ut primärvården. Men där finns också förslag som försvårar vårdens möjligheter att erbjuda en god vård på lika villkor för alla, som förslaget om skyldigheten att anmäla papperslösa som sökt sig till hälso-, sjuk- eller tandvård till Migrationsverket och Polismyndigheten. Detta förslag om informations- eller anmälningsplikt av papperslösa är fokus i detta sammanhang.
En anmälningsplikt för personal i hälso- och sjukvården skulle vara i strid med lång uppsättning internationella och nationella konventioner och lagar samt vedertagen yrkesetik för professionerna i vården. Det skulle också innebära ett allvarligt hot mot patientsäkerheten för de utsatta patienterna, som av rädsla för att anmälas kan undvika att söka välbehövlig, till och med livsnödvändig, vård för sig och sina barn.
Den etiska plattformen utgörs av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och dess förarbeten och anger att alla prioriteringsbeslut i svensk vård ska vila på tre principer: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer är lexikalt ordnade så att människovärdesprincipen väger tyngst och därefter behovs- och solidaritetsprincipen.
En anmälningsplikt är i strid med människovärdesprincipen enligt vilken har alla människor lika värde och samma rätt till vård oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Det inkluderar rättslig status.
En anmälningsplikt är i strid med behovs- och solidaritetsprincipen enligt vilken en patient med större behov ska äga företräde till vården, återigen oavsett vem patienten ifråga är. Vårdpersonalens uppgift och expertis handlar alltså om att bedöma patienters behov och med den utgångspunkten ge den bästa tillgängliga vården. Personal i hälso- och sjukvården har inte åtagit sig att verkställa rättsliga beslut om avvisning från Sverige.
En anmälningsplikt är, som nämnts, i strid med patientsäkerheten. Därmed undergräver förslaget möjligheten att bedriva effektiv, och därför också kostnadseffektiv, vård.
En anmälningsplikt är i strid med mänskliga rättigheter (artikel 25) som ger en rätt till behövlig grundläggande vård oavsett ursprung och rättslig status.
En anmälningsplikt är i strid med andan i själva Tidöavtalet. I avtalet framgår att ambitionen med de föreslagna reformerna är att ”öka tillgängligheten, förbättra effektiviteten och jämlikheten i hälso- och sjukvården samt förbättra arbetsmiljö och kompetensförsörjningen för anställda inom vården. Patientens bästa ska vara i centrum av reformarbetet.” Som redan konstaterats skulle förslaget undergräva tillgängligheten av vården samt försämra både effektiviteten och jämlikheten. Det är motsatsen till att sätta patienten i centrum.
En rad professionsorganisationer (bl.a. Svensk sjuksköterskeförening, Logopedförbundet, Läkaresällskapet o.s.v.) har nyligen har nyligen tagit avstånd från förslaget, bland annat eftersom det är oförenligt med allmänt vedertagen professionsetik för läkare, sjuksköterskor och andra professioner i vården. Att som yrkesverksam i hälso- och sjukvården behöva agera i strid med den professionsetik som har internaliserats redan i utbildningen kommer inte att befrämja arbetsmiljön och kompetensförsörjningen i vården, tvärtom. Nu sällar sig Uppsala regions etikråd till den stora och växande skara av organisationer i hälso- och sjukvården som bestämt tar avstånd från anmälningsplikten i vården.
Region Uppsalas Etikråd, 19 oktober 2023
Niklas Juth, ordförande etikrådet Helen Bergman, etikrådsmedlem Inge Bruce, etikrådsmedlem Anne Edner, Etikrådsmedlem Eva Hannerz Schmidtke,etikrådsmedlem Anna-Cari Lindh,etikrådsmedlem Johan Lugnegård, etikrådsmedlem Jenny Myhr, etikrådsmedlem Tommie Olofsson, etikrådsmedlem Ulla Olsson Strömberg, etikrådsmedlem Marie Sjödin, etikrådsmedlem Tea Sundsten, etikrådsmedlem Johan Wallström, etikrådsmedlem
Hur bör patienter prioriteras inom vården? I många länders regelverk är svaret på denna fråga formulerat i termer av svårighetsgrad: ju allvarligare sjuk en patient är, desto högre bör patienten prioriteras. Även om andra saker kan anses ha betydelse för sjukvårdens prioriteringar, såsom kostnadseffektivitet, bör allvarlighetsgrad vara åtminstone ett av kriterierna. Men vad gör en sjukdom mer allvarlig än en annan? Hur ska vi jämföra patienter när det gäller svårighetsgrad?
Ett nyligen startat forskningsprojekt försöker ta itu med dessa frågor. Projektet är ett samarbete mellan CRB och Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet. Frågan om moraliskt försvarbara prioriteringar inom hälso- och sjukvården blir alltmer angelägen, inte minst på grund av den fortsatta utvecklingen av nya behandlingar. Vi kan göra mer för patienterna idag än någonsin tidigare, men de nya behandlingarna konkurrerar med redan befintliga behandlingar om sjukvårdens begränsade resurser.
Syftet med projektet är att göra svårighetsgradsidén mer precis och moraliskt försvarbar, eftersom det idag är oklart och omtvistat vad det innebär att prioritera enligt svårighetsgrad i vården. Det finns exempelvis olika uppfattningar om varför svårighetsgrad överhuvudtaget bör ha betydelse vid prioriteringar inom sjukvården. En tanke är att vara allvarligare sjuk innebär att ha det sämre än andra och att denna ojämlikhet är något dåligt. En annan idé är att vi har starkare skäl att hjälpa människor ju sämre de har det, det vill säga en idé om ondskans moraliska vikt. Dessa olika idéer har olika konsekvenser för vilka patienter som ska behandlas först.
Det finns också olika uppfattningar om vilka egenskaper hos en sjukdom eller patient som gör den patienten mer allvarligt sjuk. Förslag är exempelvis livskvalitet, funktionsförmåga, existentiellt lidande eller livslängd. En vanlig intuition är att en sjukdom med en prognos på ett års förväntad överlevnad är allvarligare när den drabbar en 20-årig person än en 80-årig person, men att det inte är någon skillnad i svårighetsgrad när samma sjukdom drabbar personer med endast tio års mellanrum, säg en 40-åring jämfört med en 50-åring. Tillsammans med Borgar Jølstad har jag undersökt om denna intuition håller för en närmare granskning. Vår slutsats är att det är tveksamt. Läs vår artikel här: Age and Illness Severity: A Case of Irrelevant Utilities?
Projektet undersöker även ekonomiska och juridiska frågor. En ekonomisk fråga är hur olika svar på hur svårighetsgrad bör uppfattas påverkar den totala hälsa vi kan få ut från en vård med begränsad budget. Juridiskt är en central fråga i vilken utsträckning olika svårighetsgradsidéer är förenliga med befintliga lagar och regler.
Detta är förstås bara en kortfattad presentation av projektet. Fler inlägg om specifika frågor kommer när vi publicerar våra studier i tidskrifter. Förhoppningsvis kan vi snart föreslå några välgrundade svar på hur man prioriterar patienter efter svårighetsgrad. Om du vill veta mer om våra perspektiv hittills på några av de frågor som kommer att undersökas, så kan du läsa den här artikeln: Severity as a Priority Setting Criterion: Setting a Challenging Research Agenda.
Jølstad, B., & Juth, N. (2022). Age and Illness Severity: A Case of Irrelevant Utilities? Utilitas, 34(2), 209-224. doi:10.1017/S0953820822000024
Barra, M., Broqvist, M., Gustavsson, E. et al. Severity as a Priority Setting Criterion: Setting a Challenging Research Agenda. Health Care Analysis 28, 25–44 (2020). https://doi.org/10.1007/s10728-019-00371-z
Under den sista fasen av Human Brain Project finansierades delar av aktiviteten på den här bloggen av Europeiska unionens "Horizon 2020 Framework Program for Research and Innovation" under det specifika avtalsnumret HBP SGA3 - Human Brain Project Specific Grant Agreement 3 (945539). De åsikter som uttrycks på den här bloggen är författarens/författarnas eget ansvar och återspeglar inte nödvändigtvis Europeiska kommissionens åsikter.
Senaste kommentarer