Ett centralt instrument för att säkerställa och förbättra kvaliteten i sjukvården är medicinska riktlinjer. Riktlinjer används som minnesstöd för att hjälpa sjukvårdspersonalen att fatta evidensbaserade beslut, men också som instrument för att styra val av utredning och behandling mot de mest kostnadseffektiva alternativen. Ökad kontroll över vårdens kostnader ges också högre prioritet när en större andel av den offentliga sjukvårdsbudgeten går till privata aktörer som verkar inom ramen för offentlig vård. För att tillförlitligt kunna följa upp resultat läggs därför stor vikt vid parametrar som går att mäta, vilka definieras genom de riktlinjer som styr sjukvården.
Tillsammans med den medicinska utvecklingen har strävan efter kvalitet genom att prioritera mätbara resultat lett till att riktlinjerna som styr vårdpersonalen blivit både fler och mer komplexa. Från att ha varit relativt enkla beslutsstöd för användning i konkreta patientsituationer, går utvecklingen mot på förhand definierade vårdförlopp för olika medicinska tillstånd, förlopp som sträcker sig över tid, professionsgränser och vårdnivåer. Ett illustrativt svenskt exempel är de vårdförlopp som utvecklas inom ramen för det nationella systemet för Kunskapsstyrning, ett projekt som leds av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).
Denna utveckling mot ökad styrning och fokus på mätbarhet i offentlig verksamhet har varit föremål för en hel del debatt, där både fördelar och nackdelar med detaljstyrning lyfts fram. Fokus för mediedebatten har bland annat kretsat kring organisations- och styrmodellen New Public Management (NPM), och dess konsekvenser för medarbetarna i offentlig verksamhet.
Riktlinjestyrningen påverkar dock olika professioner på olika sätt, och styrningen ser olika ut i olika länder. Sålunda finns otillräckligt med empirisk forskning som undersöker vad riktlinjestyrningen får för konkreta konsekvenser för läkare i den svenska primärvården och för deras arbete. I artikeln General practitioners and management control through guidelines: a qualitative study of its effects on their practice, som jag och mina medförfattare nyligen fått publicerad, har vi därför undersökt konsekvenserna för svenska distriktsläkare.
Vi intervjuade 11 distriktsläkare spridda över hela Sverige om hur de konkret erfar att riktlinjestyrning påverkar dem i deras arbete, och vilka konsekvenser de upplever att styrningen får för vården. Det framkom att riktlinjestyrningen skapar komplexa utmaningar för allmänläkarna, utmaningar som kunde delas in i tre olika spänningsfält.
I det första fältet finns spänningen mellan de höga ambitioner som ligger till grund för riktlinjestyrningen, och de negativa konsekvenser som dessa ambitioner samtidigt medför. Samtliga läkare uttryckte en grundmurad sympati för ambitionerna att med riktlinjer säkerställa kvalitet, förbättra effektiviteten och öka jämlikheten mellan patienter. Riktlinjer sågs som ett oumbärligt stöd i den komplexa kliniska vardagen för att uppnå dessa målsättningar. Samtidigt leder riktlinjerna till en ökad total arbetsmängd då nya riktlinjer oftare lägger till arbetsmoment än tar bort befintliga, inklusive mer omfattande utredningar och behandlingar vid olika tillstånd. Den ökade arbetsmängden påverkar läkarnas förutsättningar att fatta genomtänkta medicinska beslut negativt och försämrar deras arbetsmiljö. Baksidan med alltför omfattande utredningar är även att friska patienter genomgår medicinska utredningar i onödan, att sjukvården får ökade kostnader, och att verkligt sjuka patienter får vänta längre tid på utredning och vård. Ytterligare en aspekt som framkom var att riktlinjer i form av vårdöverenskommelser som definierar ansvarsfördelningen mellan olika vårdnivåer ansågs minska flexibiliteten och försämra samarbetet mellan distriktsläkare och sjukhusspecialister.
Det andra spänningsfältet är spänningen mellan den mätbara kunskap som riktlinjerna oftast framhåller, och den omätbara kunskap som är betydligt svårare att fånga i riktlinjer. Exempel på omätbar kunskap som läkarna dagligen använder sig av i mötet med patienter är den kliniska intuitionen eller att med ett holistiskt perspektiv väga in patientens hela livssituation i bedömningen. Andra exempel är att arbeta med acceptans eller beteendeförändringar hos patienten för att förbättra patientens livskvalitet. Omätbar praktisk kunskap behövs också för att kunna hantera komplexa situationer där riktlinjerna idag inte är praktiskt användbara, såsom patienter med diffusa symtom eller patienter med många olika sjukdomar. Ett för starkt fokus på mätbar kunskap riskerar att leda till att den omätbara kunskapen trängs undan och inte utvecklas.
Det tredje spänningsfältet utgörs av spänningen mellan det höga värde som distriktsläkarna tillmäter den egna professionella autonomin i förhållande till riktlinjerna, och faktorer som påverkar dem att okritiskt följa riktlinjerna även om det i den aktuella situationen inte är till patientens bästa. Sådana faktorer kan vara uppfattningen att det är en plikt att följa riktlinjer, att det förenklar arbetet eller att det lyfter det personliga ansvaret för beslutet från läkarens axlar. Det gavs i intervjuerna exempel på hur sådant handlande försämrar vården för patienter. Samtidigt är ett viktigt syfte med medicinska riktlinjer att skydda patienter mot olämpliga medicinska beslut och okunniga läkare, vilket också framhölls i intervjuerna och visar på spänningsfältets komplexitet.
Sammanfattningsvis skapar riktlinjestyrning olika spänningsfält som medför utmaningar i det dagliga arbetet för distriktsläkare. Eftersom utvecklingen mot fler och mer komplexa riktlinjer är naturlig i ett sjukvårdssystem med ett starkt fokus på mätbara resultat är det viktigt för beslutsfattare och riktlinjeutvecklare att känna till utvecklingens potentiella bieffekter, och att de etiska dimensionerna av utvecklingen blir belysta. Den normativa frågan om i vilken utsträckning distriktsläkare bör tillåtas utöva sin professionella autonomi i förhållande till riktlinjestyrning är också viktig att uppmärksamma.
Skrivet av…
Jens Lundegård, doktorand vid Centrum för forsknings- & bioetik och specialist i allmänmedicin.
Lundegård, J., Grauman, Å., Juth, N. et al. General practitioners and management control through guidelines: a qualitative study of its effects on their practice. BMC Primary Care (2026). https://doi.org/10.1186/s12875-025-03171-8
I dialog med kliniker
